Thận Tiết Niệu: Viêm thận Lupus – Lupus Nephritis

BỆNH THẬN LUPUS
(Viêm thận Lupus – Lupus Nephritis)

Đỗ Gia Tuyển

MỤC TIÊU

1. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận Lupus.
2. Kể tên được các hình thái tổn thương mô học của bệnh thận Lupus.
3. Trình bày được cách sử dụng một số thuốc ức chế miễn dịch thường dùng trong điều trị bệnh thận Lupus.
4. Trình bày được các yếu tố tiên lượng bệnh thận Lupus.

1. ĐẠI CƯƠNG

– Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan, trong đó tổn thương thận là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong.

– Biểu hiện tổn thương thận có ý nghĩa đặc biệt trong tiên lượng bệnh Lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh có thể có những đợt kịch phát nặng xen kẽ những đợt lui bệnh dài hoặc ngắn. Trong những đợt kịch phát, biểu hiện thận có thể là một hội chứng cầu thận cấp, một hội chứng thận hư có hoặc không có kết hợp với suy thận. Khởi phát có thể là một tình trạng tổn thương thận cấp rất nặng gây tử vong nhưng cũng có thể hồi phục sau điều trị. Lâu dài bệnh dẫn đến suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận.

– Các bệnh nhân bị Lupus cần phải được tầm soát tổn thương thận để có kế hoạch điều trị sớm.

– Bệnh thận Lupus hay viêm thận Lupus (VTL) là một tổn thương phổ biến và quan trọng của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống. Tại Mỹ có tới 35% số bệnh nhân có bằng chứng viêm thận Lupus tại thời điểm chẩn đoán và tăng lên với tỷ lệ chung khoảng 50-60% có viêm thận Lupus sau 10 năm. Tỷ lệ viêm thận cao hơn đáng kể ở nhóm người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha, tuy nhiên nó còn thấp hơn người gốc Châu Á và đặc biệt nam giới bị Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thận cao và tổn thương nặng. Viêm thận trong Lupus ban đỏ hệ thống là một tổn thương quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh và tỷ lệ tử vong, theo một số nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ sống sót sau 5 năm của Lupus ban đỏ hệ thống là 95% và sau 10 năm là 92%. Tuy nhiên, con số này ở nhóm viêm thận giảm còn 88% sau 10 năm và còn thấp hơn ở nhóm người Mỹ gốc Phi. Quản lý tốt viêm thận Lupus sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm gánh nặng về y tế, cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân, làm chậm quá trình tiến triển đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối.

– Tiến triển viêm thận Lupus đã phát triển đáng kể trong nhiều thập kỷ qua, dựa vào các nghiên cứu lâm sàng sử dụng các loại thuốc ức chế miễn dịch khác nhau trong điều trị: corticosteroid, cyclophosphamid, azathioprine, mycophenolic acid, chất ức chế calcineurin và các liệu pháp sinh học mới dẫn đến tiên lượng lâu dài của bệnh thận Lupus tốt hơn. Việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân viêm thận Lupus phụ thuộc vào loại tổn thương mô bệnh học thận, do vậy sinh thiết thận và phân loại tổn thương mô bệnh học trong viêm thận Lupus có ý nghĩa rất lớn. Chính vì vậy, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra bảng phân loại tổn thương mô bệnh học trong viêm thận Lupus đầu tiên vào năm 1974, sửa đổi năm 1982 và 1995. Tuy nhiên, bảng phân loại của WHO chưa được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng với các nhà giải phẫu bệnh, do vậy tổ chức thận học quốc tế (ISN) và mô bệnh học quốc tế (RPS) đã đưa ra bảng phân loại mới 2003 cho đến nay được áp dụng rộng rãi trên thực hành lâm sàng.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH THẬN LUPUS

– Cơ chế về miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu trong bệnh sinh bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh thận Lupus. Lupus ban đỏ hệ thống được coi là một bệnh tự miễn dịch, kết quả của phản ứng phức hợp miễn dịch và thường có hoạt hóa bổ thể.

– Nguồn gốc của những dòng lympho B sản xuất ra kháng thể kháng lại kháng nguyên nhân còn chưa được biết rõ. Phân tích đặc tính miễn dịch của kháng thể kháng DNA ở bệnh nhân LDHT đã phân biệt được hai típ kháng thể kháng DNA: loại thứ nhất rất gần với một loại kháng thể tự nhiên mà bản chất là IgM. Loại thứ hai là kháng thể thuộc lớp IgG tác động đặc hiệu hơn với DNA. Bệnh LDHT là do cơ thể tự sản sinh ra những kháng thể chống lại những kháng nguyên của bản thân mình, trong đó kháng thể kháng nhân và những thành phần của nhân đóng vai trò chủ yếu.

Một số tự kháng thể chính được tìm thấy trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống: — Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân:

• Kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native).

• Kháng thể kháng DNA đã phân giải (DNA denature).

• Kháng thể kháng NucleoProtein hòa tan và không hòa tan.

• Kháng thể kháng Sm.

• Kháng thể kháng Ribonucleo Protein (RNP).

• Kháng thể kháng Histon.

• Kháng RNA sợi đơn (Single Stranded RNA).

• Kháng RNA sợi kép (Double Stranded RNA).

• Kháng thể kháng kháng nguyên nhân tế bào (Cell nuclear antigen).

– Kháng thể kháng lại các thành phần của bào tương: kháng Ribosom, kháng Lysosom, kháng Mitochondria, kháng Ro.

– Kháng thể kháng một số yếu tố đông máu.

– Kháng thể kháng Phospholipid.

– Kháng thể kháng yếu tố màng tế bào: kháng thể kháng hồng cầu, kháng thể kháng bạch cầu, kháng thể kháng tiểu cầu.

– Những kháng thể này dường như không hiện diện cùng một lúc. Tuy nhiên, tất cả các lớp và dưới lớp của các globulin miễn dịch đều có mặt: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, nhưng đặc trưng nhất là IgG và IgG3. Vì vậy, hai lớp kháng thể này có vai trò đặc biệt trong bệnh sinh bệnh Lupus.

– Kháng thể kháng DNA được phát hiện đầu tiên vào năm 1957 trong huyết thanh bệnh nhân LDHT, trong đó kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native) được coi là có tính đặc hiệu nhất trong LDHT.

Về vai trò của bổ thể và phức hợp miễn dịch:

– Những tổn thương tổ chức nội tạng trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống là kết quả của một quá trình bệnh lý phức hợp miễn dịch (PHMD). PHMD được hình thành ở mỗi lần kháng thể kết hợp với kháng nguyên. Tổn thương cầu thận được khẳng định là thông qua cơ chế PHMD. Các PHMD lưu hành trong tuần hoàn có thể bị lắng đọng tại cầu thận. Những nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang và hiển vi điện tử cho phép thấy rõ những lắng đọng các Globulin miễn dịch và bổ thể ở khoang mesangium, dưới biểu mô, dưới nội mô và trong màng đáy cầu thận. Những lắng đọng này có dạng hạt đồng nhất giống như những bệnh lý huyết thanh gây nên bệnh viêm cầu thận qua cơ chế lắng đọng PHMD. Cũng có nhiều công trình nghiên cứu mới liên quan giữa PHMD lưu hành trong tuần hoàn và tình trạng lâm sàng viêm cầu thận Lupus đã đưa ra kết luận rằng: Tăng nồng độ PHMD tuần hoàn thường đi đôi với một đợt tiến triển kịch phát của bệnh.

3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG LUPUS VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN LUPUS

3.1. Đặc điểm lâm sàng

Lupus ban đỏ hệ thống có đặc điểm là rất đa dạng về lâm sàng.

– Biểu hiện ở nhiều cơ quan, trước hết là da, khớp, thận, huyết học, tim, não. Bệnh kích phát nặng từng đợt xen kẽ những đợt lui bệnh dài hoặc ngắn.

– Bệnh thận Lupus là một yếu tố tiên lượng quan trọng hàng đầu đối với bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống, nhưng không phải lúc nào cũng đi đôi với bệnh cảnh lâm sàng, nên cần phải đối chiếu với sinh thiết thận và thăm dò chức năng thận.

– Biểu hiện lâm sàng thường có phù, tăng huyết áp.

– Trong các đợt kích phát của bệnh thường có hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận.

Các biểu hiện thường gặp trong các đợt kích phát như:
– Tràn dịch màng tim, màng phổi.
– Thiếu máu tan máu nặng. Có thể có rối loạn đông máu đi kèm.
– Hội chứng thận hư, suy thận tiến triển.
– Rối loạn tâm thần, kháng thể kháng nhân (+) mạnh, tăng phức hợp miễn dịch lưu hành và giảm bổ thể máu.

3.2. Chẩn đoán bệnh thận Lupus

– Để chẩn đoán bệnh thận Lupus, trước hết phải khẳng định bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn sau:

1. Đủ tiêu chuẩn của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống.
2. Có tổn thương thận (dựa trên kết quả sinh thiết thận là chắc chắn nhất, đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tổn thương thận do Lupus, tuy nhiên trên lâm sàng khi protein niệu > 0,5g/24 giờ hoặc tỷ lệ protein niệu/creatinin niệu > 50mg/mmol là đủ để chẩn đoán, có thể kèm theo hồng cầu, trụ niệu hoặc giảm lực lọc cầu thận).

3.2.1. Chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống

Chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống dựa vào tiêu chuẩn của hội Khớp học Mỹ (ARA) đưa ra vào năm 1997 với 11 tiêu chuẩn chẩn đoán:

1. Ban đỏ cánh bướm ở mặt.
2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân.
3. Tăng cảm thụ với ánh nắng.
4. Loét niêm mạc miệng họng.
5. Viêm đa khớp không gây hình thành biến dạng.
6. Viêm màng: tràn dịch màng phổi và/hoặc tràn dịch màng ngoài tim.
7. Biểu hiện thận: có protein niệu thường xuyên và/hoặc có trụ niệu (trụ hạt, trụ hồng cầu).
8. Biểu hiện thần kinh tâm thần: co giật không rõ nguyên nhân cụ thể khác, rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân cụ thể khác.
9. Huyết học: có một hoặc nhiều biểu hiện sau: — Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới. — Giảm bạch cầu < 4 Giga/l. — Giảm tiểu cầu < 100 Giga/I. — Giảm lympho bào < 1,5 Giga/I.
10. Rối loạn miễn dịch: có tế bào LE, có kháng thể kháng DNA tự nhiên, có kháng thể kháng Sm hoặc các tự kháng thể khác, có phản ứng giang mai dương tính giả trên 6 tháng.
11. Kháng thể kháng nhân dương tính.

Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống được chẩn đoán xác định khi có 4/11 tiêu chuẩn.

3.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh thận Lupus

– Chẩn đoán xác định bệnh thận Lupus thường phải dựa vào kết quả sinh thiết thận. Nhiều bệnh nhân bị bệnh thận Lupus nhưng không có biểu hiện lâm sàng của Lupus. Tuy nhiên, tại Việt Nam, không phải lúc nào cũng có khả năng sinh thiết thận hàng loạt, do đó bệnh thận Lupus thường được chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:

1. Có biểu hiện viêm không đặc hiệu: — Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn. — Tốc độ máu lắng tăng. — Gamma Globulin máu tăng.
2. Có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán của Lupus trong đó có 1 trong các tiêu chuẩn về miễn dịch học: — Kháng thể kháng nhân dương tính hoặc kháng thể kháng DNA dương tính, hoặc tế bào LE dương tính. — Càng có nhiều biểu hiện rối loạn miễn dịch thì càng khẳng định bệnh.
3. Có tổn thương thận.

4 CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC THẬN LUPUS

– Rối loạn về mô học của bệnh thận Lupus bao gồm: viêm cầu thận, bệnh lý mạch thận và bệnh lý ống — kẽ thận. Chính vì vậy thay đổi thuật ngữ viêm cầu thận Lupus, thuật ngữ bệnh thận Lupus bao hàm cả các tổn thương khác của thận sẽ chính xác hơn.

– Tổn thương thận qua sinh thiết thận ở giai đoạn sớm của Lupus ban đỏ hệ thống gặp ở khoảng 60 – 70% bệnh nhân.

– Sinh thiết thận có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh Lupus.

– Các yếu tố quan trọng trong phân loại này là mẫu sinh thiết phải đủ tiêu chuẩn, kỹ thuật nhuộm tốt, xử lý mẫu sinh thiết đúng quy định, kỹ thuật viên có kinh nghiệm và cắt lát mỏng 3 micromet. Mẫu sinh thiết cần chứa đủ cầu thận để phân tích trên kính hiển vi quang học (loại trừ tổn thương ống).

– Đối với kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang, cần nhuộm với IgG, IgA, IgM, protein chuỗi nhẹ Kappa và Lambda, C3 và Clq của bổ thể.

– Có thể phải làm sinh thiết lại trong quá trình điều trị nếu chức năng thận xấu đi.

4.1. Tổn thương cầu thận

– Tổn thương cầu thận có thể chia thành 3 loại:

• Tổn thương gian mạch.
• Tổn thương nội mạc.
• Tổn thương biểu mô.

– Trong bệnh thận Lupus, có các dạng tổn thương khác nhau trên một mẫu sinh thiết.

4.2. Các tổn thương mạch máu thận

– Rất thường gặp trong bệnh thận Lupus, các biến chứng này làm lâm sàng nặng nề hơn và điều trị khó khăn hơn.

– Bệnh mạch máu thận trong Lupus bao gồm:

• Lắng đọng phức hợp miễn dịch ở mạch máu.
• Bệnh mạch máu hoại tử không do viêm.
• Huyết khối vi mạch.
• Viêm mạch thận.
• Huyết khối tĩnh mạch thận.

4.3. Tổn thương ống thận

– Thâm nhiễm tế bào bạch cầu vào ống thận, ít tế bào B, tương bào và tế bào T, tuy nhiên hay gặp trong thể Lupus hoạt động. Ở thể mãn tính, thấy có tăng lắng đọng collagen. Viêm kẽ thận có thể gây tổn thương thận cấp mà không có tổn thương cầu thận.

4.4. Phân loại quốc tế năm 2003 về tổn thương thận trong bệnh Lupus (The 2003 International Society of Nephrology (ISN)/Renal Pathology Society (RPS) Classification of lupus nephritis)

Có 6 hình thái:

4.4.1. Hình thái (Class) I

Viêm cầu thận tổn thương gian mạch tối thiểu hay đơn thuần. Cầu thận bình thường dưới kính hiển vi quang học. Tuy nhiên cũng có thể có các lắng đọng miễn dịch được phát hiện dưới kính hiển vi huỳnh quang.

4.4.2. Hình thái (Class) II

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch lan tỏa: đặc điểm tổn thương là giãn rộng các khoang gian mạch, tăng sinh tế bào và chất nền gian mạch ở mức độ nhẹ hay vừa và lắng đọng các thành phần miễn dịch ở gian mạch.

4.4.3. Hình thái (Class) III

Viêm cầu thận cục bộ dạng ổ ổ: Như tên gọi đã chỉ rõ, đó là một tổn thương ổ gây tổn thương < 50% số cầu thận và chỉ ở một phần của mỗi cầu thận. Trong hình thái này cũng có thể chia nhỏ thêm dựa vào tổn thương hoạt động hay mãn tính.

4.4.4. Hình thái (Class) IV

Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa: Là thể nặng của tổn thương thận trong Lupus ban đỏ hệ thống, do là tổn thương ở > 50% số cầu thận. Những thay đổi mô học nổi bật là tăng sinh tế bào nội mạc, gian mạch lan tỏa đôi khi tạo nên hình ảnh màng thép. Trong hình thái này cũng có thể chia nhỏ thêm dựa vào tổn thương hoạt động hay mãn tính.

4.4.5. Hình thái (Class) V

Viêm cầu thận màng Lupus: tổn thương là dày không đều của màng đáy mao mạch cầu thận do lắng đọng các thành phần miễn dịch và có tổn thương xơ hóa.

4.4.6. Hình thái (Class) VI

Xơ hóa toàn bộ cầu thận: tổn thương xơ hóa > 90% cầu thận và thận hầu như mất hoàn toàn chức năng.

4.4.7. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số hoạt động (activity index) và chỉ số mãn tính (chronicity index) dựa trên mô bệnh học thận

Bên cạnh việc mô tả, đánh giá các tổn thương, phân loại tổn thương theo bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới.

Các nhà thận học đã đề ra các tiêu chuẩn đánh giá chỉ số hoạt động (activity index) và chỉ số mãn tính (chronicity index) của bệnh thận Lupus nhằm giúp ích cho lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng (bảng 1).

Bảng 3.1: Chỉ số hoạt động và mãn tính của bệnh thận Lupus

Cách tính điểm:

– Mỗi yếu tố cho từ 0-3 điểm.

Tổn thương kẽ thận:

– Hoại tử ổ huyết và tăng sinh tế bào hình liềm được tính hệ số 2.

– Điểm tối đa của chỉ số hoạt động là 24 điểm.

– Điểm tối đa của chỉ số mãn tính là 12 điểm.

4.5. Một số thang điểm trong đánh giá độ hoạt động của Lupus ban đỏ hệ thống (LBDHT)

– Mặc dù các thang điểm đánh giá độ hoạt động của LBDHT đều đã được chấp thuận và áp dụng trong lâm sàng nhiều năm qua, tuy nhiên giữa chúng cũng có sự khác biệt không nhỏ (bảng 3.2) và việc áp dụng thang điểm nào lại phụ thuộc vào từng bác sĩ lâm sàng.

– Mỗi công cụ đều có những ưu và nhược điểm riêng, ví dụ công cụ có khoảng thời gian ngắn thì thích hợp đánh giá ở những bệnh nhân có thời gian thăm khám dày, bệnh nhân cần đánh giá nhanh để có những xử trí cấp cứu.

Bảng 3.2. Một số thang điểm đánh giá độ hoạt động của LBDHT

Cho đến hiện tại các nhà lâm sàng đề xuất dựa vào đánh giá mức độ hoạt động của LBDHT và trong số đó một số thang điểm đã được chuẩn hóa để đưa vào áp dụng trên lâm sàng như:

– SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) là thang điểm đánh giá độ hoạt động của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống được sử dụng phổ biến trong lâm sàng. Thang điểm này bao gồm các yếu tố lâm sàng và xét nghiệm, phản ánh mức độ hoạt động của bệnh ở nhiều hệ cơ quan khác nhau, bao gồm cả chức năng thận.

– SLEDAI đánh giá tổng cộng 24 biến số thuộc các hệ thống cơ quan như da, khớp, hệ thần kinh, thận, và các thông số miễn dịch. Mỗi yếu tố trong thang điểm được cho một giá trị điểm số nhất định và không phân biệt mức độ nặng nhẹ của từng biến số (chỉ có biểu hiện hoặc không).

Một số đặc điểm chính của thang điểm SLEDAI:

• Tổng điểm tối đa là 105 điểm.
• Thời gian đánh giá bệnh nhân trong vòng 10 đến 14 ngày trước đó.
• Biểu hiện lâm sàng của các hệ cơ quan, bao gồm: phát ban, loét miệng, viêm khớp, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, co giật, rối loạn tâm thần.
• Xét nghiệm miễn dịch bao gồm: giảm C3/C4, kháng thể kháng DNA, và sự hiện diện của tế bào hình liềm ở cầu thận.

4.6. Điều trị tổn thương thận trong Lupus

Điều trị tổn thương thận trong Lupus chủ yếu dựa vào mức độ tổn thương thận và hoạt động của bệnh qua sinh thiết thận. Các nguyên tắc điều trị bao gồm:

1. Điều trị chống viêm và ức chế miễn dịch:

   • Corticoid: Đây là thuốc điều trị chính trong các trường hợp tổn thương thận Lupus hoạt động mạnh.
   • Cyclophosphamide: Được sử dụng kết hợp với corticoid để kiểm soát các tổn thương nặng, đặc biệt trong các trường hợp viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa (Class IV).
   • Mycophenolate mofetil (MMF): Một lựa chọn thay thế cyclophosphamide trong các trường hợp viêm cầu thận Lupus.
   • Azathioprine: Thường được dùng trong giai đoạn duy trì sau khi bệnh đã được kiểm soát.

2. Điều trị chống đông máu và kiểm soát huyết áp:

   • Bệnh nhân có tổn thương vi mạch hoặc huyết khối cần được điều trị bằng thuốc chống đông.
   • Các thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) được chỉ định để kiểm soát huyết áp và giảm protein niệu.

3. Theo dõi và quản lý lâu dài:

   • Các xét nghiệm định kỳ để theo dõi chức năng thận, bao gồm: xét nghiệm creatinine máu, mức lọc cầu thận (GFR), protein niệu và các dấu ấn miễn dịch.
   • Điều chỉnh liệu trình điều trị theo mức độ hoạt động của bệnh và kết quả sinh thiết thận.

Trong các trường hợp tổn thương thận Lupus, việc điều trị sớm và tích cực là rất quan trọng để ngăn chặn sự tiến triển thành suy thận mạn tính. Phác đồ điều trị cần được cá nhân hóa dựa trên mức độ tổn thương và đáp ứng điều trị của từng bệnh nhân.

5. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN LUPUS

– Việc điều trị Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh thận Lupus được đặt ra nhằm điều trị tấn công trong những đợt kích phát, xen kẽ những đợt điều trị duy trì, điều trị những biểu hiện của tổn thương thận, đồng thời điều trị những biểu hiện ngoài thận.

5.1. Mục tiêu

– Nhanh chóng phục hồi chức năng thận.
– Tránh gây tổn thương thêm cho thận.
– Hạn chế tiến triển đến suy thận mạn tính.
– Đạt được 3 mục tiêu trên bằng các liệu pháp miễn dịch với ít tác dụng phụ nhất.

5.2. Điều trị cụ thể bệnh thận Lupus

5.2.1. Điều trị theo từng thể lâm sàng thận

– Bệnh thận lupus class I: Chỉ điều trị những biểu hiện ngoài thận.
– Bệnh thận lupus class II: Điều trị những biểu hiện ngoài thận là chủ yếu. Khi có tình trạng lâm sàng nặng, cần sinh thiết thận. Nếu có thay đổi về thể tổn thương, bác sĩ sẽ điều trị như thể tổn thương (class) mới.

– Bệnh thận lupus class III: Tổn thương nhẹ, chủ yếu điều trị bằng liệu pháp corticosteroid. Nếu tổn thương nặng, điều trị như viêm cầu thận lupus type IV.

– Bệnh thận lupus class IV-V: Là thể có tổn thương nặng, cần điều trị tích cực. Có nhiều thuốc có chế miễn dịch có thể lựa chọn tùy thuộc vào bệnh nhân và chống chỉ định với nhóm nào:

• Prednisolon (hoặc cùng nhóm thuốc tương đương) 1 mg/kg/24h hoặc 2 mg/kg/cách ngày trong 3 đến 6 tháng, không quá 80 mg/ngày và không quá 120 mg/cách ngày.

• Liệu dùng cyclophosphamid (Endoxan) hoặc azathioprin (Imurel) tấn công (3 mg/kg/24h) trong 2-3 tháng, liệu cyclosporine A (3-4 mg/kg/24h) 3 tháng hoặc hơn.

Nếu bệnh nhân không đáp ứng, đáp ứng kém hoặc có biểu hiện lâm sàng nặng ngay từ đầu có thể dùng những liệu bolus (liều mạnh) methylprednison hoặc cyclophosphamid theo liệu trình như sau:

• Methylprednison liều bolus: Dùng 1000 mg pha trong glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm trong một giờ, 3 ngày liên tục, sau đó tiếp tục liệu dùng 0,4 – 0,5 mg/kg/24h, có thể nhắc lại mỗi tháng 1 liều đơn (1 ngày) trong 6 tháng.

• Cyclophosphamid: Dùng liều cao (0,5-1 g/m²) truyền tĩnh mạch 1 lần mỗi tháng, trong 6 tháng, sau đó 1 lần mỗi 3 tháng có thể trong 2 năm tùy từng trường hợp cụ thể.

Sau đó dùng đường uống Prednisolon với liều 0,5-1 mg/kg/ngày. Phác đồ này đang được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh thận Lupus nặng.

5.2.2. Bệnh nhân chưa được sinh thiết thận hoặc không có điều kiện sinh thiết thận

Điều trị ban đầu có thể cân nhắc như sau:

– Nếu không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có rối loạn nhẹ về nước tiểu: protein niệu dưới 1g/24h, không có hồng cầu niệu hoặc hồng cầu niệu ít, điều trị chủ yếu là điều trị các biểu hiện ngoài thận.

Nếu có hội chứng cầu thận cấp với biểu hiện:

– Tiểu máu đại thể hoặc vi thể, đại ít hoặc có niệu kém theo ure và creatinin tăng nhanh, có thể có tổn thương thận cấp hoặc có hội chứng thận hư. Có thể chọn 1 trong các phác đồ sau:

Prednisolon:

– Liều dùng 1 – 1,5 mg/kg/24h hàng ngày hoặc cách nhật, trung bình khoảng 1,5-2 tháng, cũng có thể kéo dài 3 tháng hoặc hơn, không vượt quá 6 tháng.

– Liều hàng ngày không vượt quá 80 mg.

– Liều cách ngày tấn công không nên vượt quá 120 mg. Sau đó giảm liều dần xuống liều duy trì có thể hàng năm với liều thấp < 20 mg/24h.

– Các loại corticosteroid khác có thể dùng thay prednisolon và tinh liều trong đường uống.

Cyclophosphamid đường uống:

– Liều 2,5 – 3 mg/kg/24h không vượt quá 4 mg/kg/24h. Tấn công trong 1,5 – 3 tháng, sau đó giảm liều xuống có thể hàng năm với liều duy trì thấp 50 mg/24h, thời gian điều trị không nên quá 1 năm. Nếu đáp ứng tốt, duy trì trong 3 tháng sau đó chuyển sang duy trì bằng cách lựa chọn Azathioprine hoặc Mycophenolate Mofetil.

– Tác dụng phụ: giảm bạch cầu, suy buồng trứng, viêm bàng quang chảy máu, ung thư bàng quang.

Azathioprine (Imurel):

– Sử dụng liều 2,5 – 3 mg/kg/24h từ 1,5 – 2 tháng, sau đó giảm liều xuống có thể hàng năm với liều duy trì thấp 50 mg/24h trong 1 năm hoặc hơn nếu bệnh nhân dung nạp được thuốc. Tác dụng phụ: gây độc cho tủy xương làm giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, tăng nguy cơ gây ung thư.

Cyclosporine A:

– Liều 3-5 mg/kg/24h trong 1,5 – 3 tháng hoặc hơn, phối hợp với liều thấp corticosteroids (20 mg/24h) nếu điều trị corticosteroids và các thuốc ức chế miễn dịch khác ít tác dụng. Sau đó giảm dần liều duy trì khoảng 2 mg/kg/24h có thể hàng năm. Tuy nhiên bệnh cũng hay tái phát sau khi giảm liều hoặc ngừng thuốc.

– Tác dụng phụ: suy gan, suy thận, tăng nguy cơ ung thư.

Mycophenolate Mofetil (MMF):

– Được dùng rộng rãi trong chống thải ghép. Gần đây MMF được đưa vào điều trị bệnh thận lupus do: làm giảm protein niệu và hồng cầu niệu, đưa nồng độ bồ thể về mức bình thường, tăng nồng độ albumin máu, tỷ lệ tái phát thấp và ít tác dụng phụ.

– Liều dùng ban đầu từ 0,5 g/lần 2 lần trong ngày để đánh giá khả năng dung nạp của đường tiêu hóa, sau đó tăng dần đến 3g/24h/chia 3 lần trong ngày có thể dùng kéo dài tới 12 tháng.

– Hiệu quả của điều trị ban đầu không chỉ được đánh giá bởi các cải thiện ban đầu mà còn được đánh giá bởi tỷ lệ tái phát và diễn tiến của bệnh thận mạn tính.

5.3. Định nghĩa của đáp ứng với điều trị của viêm thận Lupus

– Đáp ứng hoàn toàn: Creatinin máu trở về giá trị ban đầu, đồng thời tỷ số protein máu/creatinin niệu giảm < 500 mg/g (< 50 mg/mmol).

– Đáp ứng một phần: Creatinin máu giảm đi nhưng không trở về giá trị bình thường (tăng < 25%), đồng thời tỷ số protein/creatinin niệu giảm > 50%.

– Nếu có protein niệu mức hội chứng thận hư (tỷ số protein máu/creatinin niệu > 3000 mg/g [> 300 mg/mmol]), sự cải thiện cần một mốc giảm > 50% của tỷ số protein/creatinin niệu và một mốc giảm < 3000 mg/g [< 300 mg/mmol].

5.4. Một số phương pháp điều trị kết hợp

– Lọc huyết tương hoặc thay huyết tương (plasmapheresis – plasma exchange): Thay 3-4 lít huyết tương mỗi tuần bằng huyết tương hay sản phẩm thay thế. Phương pháp được chỉ định đặc biệt cho những bệnh nhân có biểu hiện của đợt cấp như: viêm cầu thận cấp, tổn thương thần kinh trung ương, có tổn thương đang xuất huyết do lupus, có suy thận cấp… Đồng thời vẫn phải kết hợp điều trị tấn công bằng corticosteroids và các thuốc chế miễn dịch.

– Rituximab: Kháng thể đơn dòng kháng nguyên CD20 trên tế bào lympho B (được cho là có vai trò trung tâm), là một thuốc có hiệu quả trong việc giải quyết hậu quả của triệu chứng lupus và rất có ích cho những bệnh nhân dung nạp thuốc này. Tuy vậy, cần có những nghiên cứu sau hơn để xác định về hiệu quả của rituximab dùng đơn độc hay phối hợp với thuốc khác, và nên phối hợp thế nào.

– Epratuzumab: (kháng thể đơn dòng) là các protein có biểu hiện trên màng tế bào, truyền các tín hiệu phân tử bên ngoài vào bên trong tế bào, kích hoạt hoặc bật hoạt các gen.

– Abetimus: Là một chất chế miễn dịch, chế hoạt động của các kháng thể kháng nhân.

– Ức chế sự kích thích tế bào T của tế bào B bằng abatacept, ức chế sự kích thích của tế bào B bằng belimumab. Các kết quả ban đầu rất hứa hẹn, tuy nhiên cần phải có những nghiên cứu lâu dài hơn để áp dụng rộng rãi các thuốc này.

5.5. Điều trị bệnh thận Lupus khi có suy thận mạn

– Nếu suy thận mạn tiến triển từ từ, có thể được điều trị bảo tồn với liều thấp corticosteroid, chế độ ăn giảm protein.

– Suy thận mạn giai đoạn cuối có thể được điều trị thay thế bằng lọc máu chu kỳ (lọc màng bụng, thận nhân tạo chu kỳ) hoặc ghép thận. Bệnh lupus tái phát trên thận ghép là ít gặp.

– Khi viêm thận lupus tiến triển suy thận giai đoạn cuối, phải điều trị bằng các phương pháp điều trị thay thế. Việc dùng thuốc ức chế miễn dịch vẫn là cần thiết; liều thuốc và trình tự điều trị phụ thuộc vào từng bệnh nhân, cụ thể dựa trên những yếu tố như: các biểu hiện của lupus ngoài thận và tại thận. Khi đó, các biện pháp điều trị ức chế miễn dịch tích cực vẫn cần tiến hành song song với điều trị thay thế thận suy.

5.6. Điều trị biểu hiện ngoài thận và biến chứng của bệnh lupus ban do hệ thống

– Điều trị các biểu hiện ngoài thận của bệnh lupus bao gồm các triệu chứng như phát ban, viêm khớp, và tổn thương nội tạng khác. Các thuốc corticosteroid thường được sử dụng để giảm viêm và kiểm soát triệu chứng.

– Các liệu pháp điều trị khác có thể bao gồm thuốc ức chế miễn dịch (như azathioprine, mycophenolate mofetil, hoặc cyclophosphamide) để ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh và giảm các triệu chứng ngoài thận.

– Cần theo dõi chặt chẽ tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, bao gồm việc kiểm tra chức năng thận và các chỉ số viêm, để điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời.

– Điều trị biến chứng của lupus, chẳng hạn như bệnh lý tim mạch, viêm phổi hay tổn thương thần kinh, cũng cần được xem xét và điều chỉnh theo từng tình huống cụ thể.

– Sự phối hợp giữa bác sĩ chuyên khoa thận và bác sĩ chuyên khoa khác là rất quan trọng để đảm bảo điều trị toàn diện và hiệu quả cho bệnh nhân lupus.

6. Tiên lượng bệnh thận lupus

– Tiên lượng bệnh thận lupus phụ thuộc vào hình thái tổn thương cầu thận và phương pháp điều trị được lựa chọn.

– Trong đánh giá tiên lượng, cần xác định các nguy cơ cho tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối. Có thể chia thành hai nhóm yếu tố: tại thận và ngoài thận (xem Bảng 3.3).

Bảng 3.3: Một số yếu tố tiên lượng của bệnh thận lupus

7. Phòng bệnh

– Đánh giá và điều trị bệnh thận lupus đã có những bước tiến bộ lên trong những năm gần đây. Phân loại mới cho phép mô tả chính xác hơn hình ảnh tổn thương thận.

– Việc quan trọng là xác định các phác đồ điều trị dựa trên các thuốc đã có và thuốc mới để có thể đưa ra một phác đồ hiệu quả, nhanh chóng làm lui bệnh và ít độc tính.

– Cần phát hiện tổn thương thận sớm ở bệnh nhân lupus bằng kiểm tra thường xuyên protein niệu.

– Sinh thiết thận sớm ở những bệnh nhân có protein niệu cao nhằm mục đích phân loại tổn thương cầu thận, đánh giá các chỉ số hoạt động và mức độ, cho giá trị tiên lượng bệnh.

– Khi bệnh thận lupus tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối, việc điều trị thay thế thận là không thể tránh khỏi. Tuy nhiên, vẫn cần dùng các thuốc ức chế miễn dịch để điều trị các biểu hiện ngoài thận của bệnh.