Thận Tiết Niệu: Nhiễm khuẩn tiết niệu

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

Hà Phan Hải An

MỤC TIÊU

Trình bày được chẩn đoán xác định viêm thận cấp.
Trình bày được chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn tiết niệu cao và nhiễm khuẩn tiết niệu thấp.
Trình bày được biến chứng của viêm thận – bể thận cấp.
Trình bày được điều trị viêm thận – bể thận cấp.
Trình bày được chẩn đoán xác định viêm thận – bể thận mạn.
Trình bày được nguyên nhân và một số yếu tố thuận lợi gây viêm bàng quang cấp.
Trình bày được điều trị viêm bàng quang cấp và các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn tiết niệu thấp.

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm khuẩn tiết niệu là một trong số những bệnh lý thường gặp nhất trong cộng đồng dân cư, từ độ tuổi mới sinh cho đến lúc về già. Có tới 40 đến 50% phụ nữ ở tuổi trưởng thành có ít nhất 1 lần trong đời bị nhiễm khuẩn tiết niệu. Đây là một tình trạng bệnh lý trong đó đường tiết niệu (bất cứ vị trí nào từ lỗ niệu đạo cho tới vỏ thận) bị vi trùng tấn công gây viêm. Mặc dù tình trạng viêm nhiễm và các triệu chứng có thể khu trú ở một bên, vi trùng có mặt trong nước tiểu có thể trở thành nguy cơ chung cho toàn bộ hệ thống đường tiết niệu. Đối với phụ nữ, vi trùng gây bệnh đường tiết niệu thường gặp nhất là Escherichia coli vốn thường trú ngụ trong đại tràng, vùng quanh hậu môn, âm đạo và quanh lỗ niệu đạo, từ đó có thể đi ngược lên bàng quang và đôi khi lên đến thận. Nhiễm khuẩn tiết niệu là hậu quả của sự tương tác giữa vi trùng gây bệnh và bản thân người bệnh. Vi trùng có thể có những đặc tính gây tổn thương đường tiết niệu rất cao, có khả năng gây bệnh ngay cả với những người có đường tiết niệu hoàn toàn bình thường. Nhưng thông thường, các chủng vi trùng không nguy hại cho đường tiết niệu lại vẫn có thể gây nhiễm trùng cấp tính khi có bất thường về cấu tạo đường tiết niệu hoặc khi khả năng tự vệ của cơ thể người bệnh bị suy giảm.

Theo vị trí giải phẫu, người ta chia ra hai loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu:

– Nhiễm khuẩn tiết niệu cao (thận), còn gọi là viêm thận – bể thận.

– Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp (bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt), gồm viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt.

Tình trạng nhiễm trùng có thể là cấp tính hay mạn tính. Trên lâm sàng còn phân biệt nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng và nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng.

Nhiễm trùng tiết niệu không biến chứng là đợt viêm bàng quang, niệu đạo sau khi vi trùng nhân lên ở niêm mạc niệu đạo và bàng quang mà không lan lên đường tiết niệu cao. Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng có thể xuất hiện ở phụ nữ có thai, những người bị đái tháo đường, điều trị thuốc ức chế miễn dịch hoặc có bất thường về cấu trúc đường tiết niệu, với các triệu chứng kéo dài trên 2 tuần, và đã có viêm thận – bể thận trước đó. Các đợt bệnh thường khó điều trị và dễ bị tái phát, đôi khi còn có thể dẫn đến những hậu quả trầm trọng như nhiễm khuẩn huyết, tạo các áp xe lan xa và hiếm gặp hơn là suy thận cấp.

Một số tác giả đề xuất phân loại nhiễm khuẩn tiết niệu dựa trên đặc điểm lâm sàng thành:

– Có vi khuẩn niệu không triệu chứng: thường gặp ở phụ nữ, nhất là phụ nữ đái tháo đường, nam giới sau 60 tuổi.

– Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ.

– Nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát ở phụ nữ.

– Viêm thận – bể thận cấp không biến chứng ở phụ nữ.

– Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng ở cả hai giới.

– Nhiễm khuẩn tiết niệu ở những người có ống thông bàng quang.

2. VIÊM THẬN – BỂ THẬN CẤP

Viêm thận – bể thận cấp là tình trạng nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu cao, đó là nhu mô thận và bể thận. Viêm thận – bể thận cấp được coi là không biến chứng khi do vi khuẩn điển hình gây ra ở một người có đáp ứng miễn dịch, có cấu trúc giải phẫu hệ tiết niệu và chức năng thận bình thường.

2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

– Trên 80% các trường hợp viêm thận – bể thận cấp là do E. coli gây ra. Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng nhu mô thận xuất hiện sau khi vi khuẩn đi ngược từ niệu đạo, bàng quang lên. Nhất là ở nam giới có phì đại tuyến tiền liệt hay viêm tuyến tiền liệt, tình trạng cản trở đường ra tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn mọc lên trong nước tiểu. Vi khuẩn có thể đến thận qua đường máu, thường là ở những bệnh nhân phải nằm bất động, bị bệnh mạn tính phải điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch. Các nhiễm trùng tụ cầu hay nấm ngoài da, trong xương có thể lan đến thận.

– Nguyên nhân gây bệnh có thể là các vi khuẩn gram âm khác. Khoảng < 10% so trường hợp nhiễm vi khuẩn gram dương, vi khuẩn bệnh viện, nam hoặc hỗn hợp.

– Khi có các yếu tố thuận lợi, bệnh thường có biến chứng và hay tái phát. Các yếu tố thuận lợi thường gặp có thể là:

+ Tuổi (trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi);

+ Tắc nghẽn đường tiết niệu (do dị vật, sỏi, van niệu đạo sau, chít hẹp niệu đạo, tắc ở cổ bàng quang, phì đại tuyến tiền liệt hay bàng quang thần kinh);

+ Có thai;

+ Các bất thường về giải phẫu và chức năng thận và đường tiết niệu (thận đa nang, thận móng ngựa, thận lạc chỗ, niệu quản đôi, giãn phình niệu quản, hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, trào ngược bàng quang – niệu quản…);

+ Các dị vật trong đường tiết niệu (ống bàng quang, niệu quản, bể thận, sỏi);

+ Tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch (đái tháo đường, ghép tạng, ung thư, điều trị tia và hóa chất, nhiễm HIV…);

+ Các can thiệp đường tiết niệu.

– Các nghiên cứu về cơ chế sinh bệnh học đã nêu rõ vai trò của sự tương tác giữa người bệnh và vi khuẩn, thường là các vi khuẩn. Vi khuẩn đường ruột thường xuyên đi lên đường sinh dục tiết niệu vì lý do nào đó chưa thực sự rõ ràng, có thể một phần là do hậu môn phụ nữ gần niệu đạo. Sau đó, vi khuẩn sẽ bám vào và nhân lên ở các tế bào biểu mô đường tiết niệu, tạo điều kiện cho vi khuẩn tồn tại. Các tua viền sẽ giúp vi khuẩn dính được vào tế bào biểu mô, một số vi khuẩn có thể nhận biết được nhiều loại tế bào. Để chống lại sự xâm lấn của vi khuẩn, bản thân người bệnh có một số yếu tố bảo vệ, như pH acid, flora vi khuẩn bình thường ở âm đạo và các kháng thể đặc hiệu vùng âm đạo – cổ tử cung.

– Một khi đã nhân lên được ở quanh niệu đạo, các yếu tố gây bệnh đi qua niệu đạo lan lên bàng quang, qua niệu quản lên thận, qua ống dẫn tinh vào tuyến tiền liệt. Bình thường, niệu đạo, chỗ nối bàng quang – niệu quản là những rào chắn cơ học ngăn vi khuẩn đi ngược lên trên. Ngoài lý do can thiệp đường tiết niệu hay tắc nghẽn cơ học, những yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn đi ngược lên còn chưa được hiểu rõ.

– Bàng quang cũng có một số cơ chế tự vệ, như có lớp mucopolysaccharid bao phủ lớp tế bào biểu mô lót lòng bàng quang và ngăn không cho vi khuẩn sinh sôi; protein lamm – Horsfall bám dính vào các tua viền P của vi khuẩn làm vi khuẩn không nhân lên được; dòng nước tiểu cùng với sự co bóp của bàng quang cũng ngăn ngừa sự ứ đọng nước tiểu và sự sinh sôi của vi khuẩn.

– Nước tiểu là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển do có áp lực thẩm thấu và nồng độ amoniac cao, có các đại thực bào.

2.2. Tổn thương giải phẫu bệnh học

2.2.1. Đại thể: Thận to hơn bình thường, vỏ thận có thể có những áp xe nhỏ. Vùng tủy thận có các vạch – là ống góp có chứa nhiều bạch cầu đa nhân trung tính. Một số trường hợp có hoại tử núm thận. Bể thận và các nhóm đài thận giãn, thành dày nếu là viêm thận – bể thận có tắc nghẽn.

2.2.2. Vi thể: Các ống thận bị phá hủy do quá trình viêm cấp, với sự có mặt của rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính. Cầu thận, các mạch máu hầu như không bị tổn thương. Các ống thận không bị hủy hoại có chứa nhiều bạch cầu đa nhân trung tính. Mô kẽ ban đầu có phản ứng viêm cấp với sự có mặt của các tế bào đa nhân trung tính, sau đó chuyển thành các tế bào viêm mạn tính như tế bào đại thực, plasmocyt, lymphocyt.

2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2.3.1. Dấu hiệu nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn có thể biểu hiện ở nhiều mức độ, từ nhẹ cho đến hội chứng nhiễm khuẩn huyết. Triệu chứng thường xuất hiện đột ngột, bệnh nhân sốt cao kèm theo rét run, môi khô, lưỡi bẩn, và có thể thấy tình trạng suy sụp. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có thể có một số ít bệnh nhân không sốt, nhất là những người cao tuổi.

2.3.2. Đau

Đau là triệu chứng điển hình, thường xuất hiện ở vùng hông lưng, góc sườn – cột sống, thường đau một bên nhưng cũng có khi đau cả hai bên. Một số bệnh nhân có thể cảm thấy đau lan xuống vùng dưới. Đau thận thường là đau tức, âm ỉ.

2.3.3. Hội chứng bàng quang

Bao gồm tiểu buốt, tiểu rắt, cảm giác buồn tiểu liên tục, và đau vùng trên xương mu, có thể gợi ý có viêm bàng quang.

2.3.4. Dấu hiệu thận

Thận bên bị bệnh thường to lên, một số trường hợp có thể sờ thấy thận to và đau. Có dấu hiệu đau vùng hông lưng dương tính nếu có ứ mủ ở thận.

2.3.5. Dấu hiệu ngoài thận

Có thể gặp các dấu hiệu đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn, bụng chướng hơi và các triệu chứng hô hấp.

2.3.6. Nước tiểu

Nước tiểu có thể đục do có nhiều bạch cầu và vi khuẩn, một số trường hợp có đái máu. Xét nghiệm nước tiểu thường cho thấy nhiều bạch cầu, có protein niệu (thường ít, dưới 1g/24 giờ). Cấy nước tiểu thường phát hiện các trực khuẩn gram âm (thường là Escherichia coli, một số trường hợp có Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterococcus hoặc Pseudomonas).

2.3.7. Xét nghiệm máu

Có thể thấy tăng số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Xét nghiệm máu lắng và CRP cũng tăng. Một số trường hợp cấy máu dương tính. Tăng urê và creatinin máu khi có suy thận.

2.3.8. Các thăm dò chẩn đoán khác

Cần chỉ định các thăm dò khác để phát hiện các tình trạng bệnh lý gây tắc nghẽn và ứ trệ dòng nước tiểu, như trào ngược bàng quang-niệu quản, sỏi thận – tiết niệu, và các bệnh lý có khả năng sửa chữa khác. Các chỉ định thường gặp là:

Trẻ em, nam giới bị nhiễm khuẩn tiết niệu lần đầu.
Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng hoặc có nhiễm khuẩn huyết.
Bệnh nhân nghi ngờ có sỏi thận – tiết niệu hay tắc nghẽn đường tiết niệu.
Bệnh nhân có đái máu kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu.
Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thường quy.
Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tái phát.

Phương pháp hiện nay được chỉ định đầu tay là siêu âm và chụp phim bụng không có thuốc cản quang. Tiếp theo là chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính, và chụp cộng hưởng từ. Nếu không phải là bắt buộc, nên tránh chỉ định các thăm dò có tiêm thuốc cản quang cho những bệnh nhân có creatinin máu trên 130 µmol/lít, đái tháo đường, mất nước, hoặc cao tuổi để giảm nguy cơ suy thận cấp do dùng thuốc cản quang. Ngoài ra, có thể thăm dò động học bàng quang – niệu đạo (bàng quang – niệu đạo đô), đo nước tiểu tồn dư để đánh giá chi tiết bàng quang, niệu đạo và vùng nối. Soi bàng quang có thể cần thiết.

2.4. Chẩn đoán

2.4.1. Chẩn đoán xác định

2.4.1.1. Chẩn đoán xác định ở trường hợp điển hình

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như sốt, rét run, đau hông lưng, đau góc sườn cột sống, có thể kèm buồn nôn, nôn. Ngoài ra, có thể thấy đái buốt, đái rắt, đái đục. Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả xét nghiệm nước tiểu, trong đó có nhiều bạch cầu; cấy nước tiểu có nhiều vi khuẩn; và có protein niệu.

Đối với các trường hợp điển hình, việc chẩn đoán xác định viêm thận bể thận cấp dựa vào số lượng bạch cầu niệu từ 10,000/ml trở lên, kết quả cấy nước tiểu cho số lượng vi khuẩn từ 100,000/ml trở lên. Theo Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA), khi cấy nước tiểu có > 10,000 vi khuẩn/ml và trên lâm sàng có các dấu hiệu phù hợp là đủ để chẩn đoán viêm thận bể thận cấp. Đối với nam giới hoặc phụ nữ có thai, khi có các dấu hiệu gợi ý, có thể nghĩ tới chẩn đoán khi số lượng vi khuẩn trong nước tiểu thấp hơn, từ 1,000 đến 9,999/ml. Nói chung có thể dựa vào số lượng vi khuẩn trong nước tiểu được nuôi cấy để chẩn đoán chắc chắn tất cả các thể lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu. Nước tiểu cần được lấy giữa dòng vào lọ vô khuẩn và tốt nhất là được nuôi cấy ngay trong vòng 2 giờ sau khi lấy. Ngoài ra, còn có thể có trụ bạch cầu, hồng cầu trong nước tiểu.

2.4.1.2. Chẩn đoán xác định viêm thận bể thận cấp ở một số cơ địa

Phụ nữ có thai:

Do tình trạng giảm co bóp của đường tiết niệu hoặc khi thai to gây chèn ép đường tiết niệu, phụ nữ có thai thường có nguy cơ cao bị viêm thận bể thận cấp, đôi khi có thể dẫn đến sảy thai. Khi chỉ có dấu hiệu viêm bàng quang, vẫn cần loại trừ viêm thận bể thận cấp (thậm chí dưới ngưỡng lâm sàng).

Bệnh nhân tiểu đường:

Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ bị viêm thận bể thận sinh hơi và hoại tử núm thận, dẫn đến sốc và suy thận. Hoại tử núm thận còn có thể gặp ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng có tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc sử dụng thuốc giảm đau (ví dụ: phenacetin). Bệnh nhân có thể tiểu ra máu đại thể, thậm chí có thể tiểu ra cả cục tổ chức núm thận.

Bệnh nhân có ống thông bàng quang:

Những bệnh nhân phải lưu ống thông bàng quang có nguy cơ nhiễm vi khuẩn niệu cao, thường là đa chủng.

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch:

Những bệnh nhân này thường biểu hiện triệu chứng viêm thận bể thận một cách kín đáo, không rõ ràng. Có tới 30-50% bệnh nhân ghép thận có thể bị viêm thận bể thận cấp trong vòng 2 tháng sau ghép do dùng thuốc ức chế miễn dịch kết hợp với trào ngược bàng quang-niệu quản sau phẫu thuật.

2.4.2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm các cơ quan trong ổ bụng.
Viêm túi mật.
Viêm ruột thừa.
Viêm tụy.
Thủng tạng rỗng.

2.5. Tiến triển

Viêm thận bể thận cấp không biến chứng thường có tiến triển thuận lợi nếu được điều trị đúng và đủ. Bệnh có thể tái phát nếu lựa chọn kháng sinh không đúng hoặc dùng không đủ liều, không đủ thời gian. Trong trường hợp này, bệnh do cùng một loại vi khuẩn gây ra nhưng thường là vi khuẩn kháng thuốc.
Nếu không loại bỏ được các yếu tố thuận lợi, bệnh cũng sẽ tái phát nhiều lần và tiến triển thành mạn tính.
Bệnh nhân có thể tử vong khi có nhiễm trùng nặng gây nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và suy thận nặng mà không có phương tiện điều trị thay thế thận.

2.6. Điều trị

Theo truyền thống, các bệnh nhân viêm thận bể thận cấp thường được điều trị nội trú tại bệnh viện bằng kháng sinh đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, hiện nay, ở nhiều khu vực trên thế giới, người ta có thể điều trị thành công nhiều bệnh nhân trong số này bằng kháng sinh uống ngoại trú, khi bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý không biến chứng, có khả năng uống được, tuân thủ chế độ điều trị tốt và có thể đến khám lại sớm.
Một chương trình điều trị khác có thể áp dụng là bắt đầu đợt điều trị trong bệnh viện bằng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch và sau đó tiếp tục điều trị ngoại trú bằng thuốc uống.

2.6.1. Kháng sinh

– Kháng sinh bắt đầu được sử dụng sau khi đã lấy nước tiểu để nuôi cấy. Trong thời gian chờ kết quả phân lập vi khuẩn, kháng sinh có thể bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm, thường là kháng sinh diệt vi khuẩn Gram âm. Sau khi phân lập được vi khuẩn và có kháng sinh đồ, việc điều trị sẽ phụ thuộc vào sự nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn.

– Để điều trị các loại vi khuẩn đường tiết niệu thường gặp, nhóm fluoroquinolon thường được lựa chọn đầu tiên, do tỷ lệ kháng thuốc thấp, thuốc có thể hấp thụ tốt qua đường tiêu hóa và thâm nhập rất tốt vào nhu mô thận. Một số fluoroquinolon cho kết quả điều trị trên lâm sàng tương đương khi dùng đường tĩnh mạch và đường uống (ví dụ: Ciprofloxacin, Pefloxacin). Tuy nhiên, cần tránh sử dụng kháng sinh nhóm fluoroquinolon cho trẻ em và phụ nữ có thai.

– Amoxicillin-clavulanat, cephalosporin, trimethoprim-sulfamethoxazol đường uống có thể được sử dụng hiệu quả đối với các vi khuẩn nhạy cảm. Amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanat có thể dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho những trường hợp viêm thận bể thận do vi khuẩn gram dương gây ra.

Đối với các bệnh nhân được điều trị trong bệnh viện với kháng sinh tĩnh mạch, có thể lựa chọn một trong 3 loại sau:

+ Fluoroquinolon.

+ Aminoglycosid kèm theo hoặc không kèm theo ampicillin.

+ Cephalosporin phổ rộng hoặc thế hệ 3 kèm theo hoặc không kèm theo aminoglycosid.

Các bệnh nhân bị viêm thận bể thận do cầu khuẩn gram dương có thể sử dụng ampicillin hoặc ampicillin-sulbactam (Unasyn) đơn độc hoặc phối hợp với một aminoglycosid. Nên tránh dùng aminoglycosid cho các bệnh nhân có bệnh thận trước đó.

– Các bệnh nhân bị viêm thận bể thận có biến chứng (thể phức tạp) có thể phải cân đến các kháng sinh nhóm imipenem. Gần đây, một loại kháng sinh mới chứa Meropenem và Vaborbactam đã được FDA phê duyệt cho phép sử dụng ở nhóm bệnh nhân này.

– Khi bệnh nhân hết sốt, lâm sàng cải thiện và có thể uống thuốc và nước được thì chuyển sang điều trị đường uống. Không nhất thiết phải sử dụng cùng một loại kháng sinh cho cả đường tiêm truyền và đường uống trong một đợt điều trị.

– Thời gian điều trị kháng sinh có thể từ 7 đến 14 ngày (trung bình 10 ngày) đối với những người có tình trạng miễn dịch bình thường và không có bệnh lý phối hợp. Những người có suy giảm miễn dịch bị viêm thận bể thận cấp cần được điều trị từ 14 đến 21 ngày. Nếu có tổn thương nhu mô thận tạo thành những áp xe nhỏ, cần kéo dài thời gian điều trị kháng sinh hoặc điều trị thành nhiều đợt. Nam giới dưới 60 tuổi không có tắc nghẽn đường tiết niệu, bất thường giải phẫu hay viêm tuyến tiền liệt thường đáp ứng tốt với liệu trình kháng sinh 14 ngày. Nam giới có nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát cần được điều trị 6 tuần. Nên cấy nước tiểu kiểm tra sau khi kết thúc liệu trình kháng sinh 1 đến 2 tuần.

– Phụ nữ có thai bị viêm thận bể thận cần được điều trị trong bệnh viện để đảm bảo đủ lượng dịch vào và dùng kháng sinh tiêm truyền. Liệu trình kháng sinh cũng tương tự như đối với những bệnh nhân khác. Tuy nhiên, do tỷ lệ những phụ nữ này bị tái phát bệnh sau sinh khá cao, cần phải cấy nước tiểu theo dõi (tốt nhất là hàng tháng) hoặc uống thuốc sát khuẩn đường tiết niệu cho đến 4-6 tuần sau sinh.

2.6.2. Phát hiện và loại bỏ các yếu tố thuận lợi

Như tắc nghẽn đường tiết niệu, kiểm soát tốt đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường, điều này giúp làm giảm thiểu nguy cơ điều trị thất bại và tránh tái phát bệnh. Đôi khi cần xem xét chỉ định cắt thận khi bệnh nhân nhiễm khuẩn không đáp ứng với điều trị.

2.6.3. Dinh dưỡng

Đảm bảo đủ nước, năng lượng, nhất là cho các bệnh nhân có sốt. Cần điều chỉnh lượng dịch vào và ra cho những bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiết niệu.

Có thể chỉ định chế độ ăn giảm đạm cho các bệnh nhân suy thận nặng nhưng không có phương tiện điều trị thay thế thận.

2.6.4. Phòng bệnh

Bằng thuộc kháng sinh không hiệu quả đối với các trường hợp có ống thông bàng quang để lưu. Loại bỏ các yếu tố thuận lợi, tránh các thủ thuật lên đường tiết niệu như đặt thông đái, soi bàng quang là biện pháp hiệu quả nhất để phòng bệnh. Trong trường hợp cần can thiệp lên đường tiết niệu, cần tuân thủ chặt chẽ các quy tắc vô khuẩn, giảm thiểu tới mức tối đa thời gian để ống thông lưu hoặc dùng hệ thống dẫn lưu kín có thể giúp làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn có triệu chứng.

3. VIÊM THẬN BỂ THẬN MẠN

Viêm thận bể thận mạn là tổn thương thận do tình trạng nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc tái đi tái lại nhiều lần. Tình trạng bệnh lý này hầu như chỉ xuất hiện ở những người có các bất thường về giải phẫu ở đường tiết niệu, bao gồm tắc nghẽn, sỏi san hô, loạn sản thận, và nhất là trào ngược bàng quang – niệu quản. Đôi khi, chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu X-quang khi có nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát ở người trẻ tuổi.

Viêm thận bể thận mạn tính đi kèm quá trình sẹo hóa thận từ từ và có thể dẫn đến tình trạng suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Một số trường hợp tình trạng sẹo hóa thận xuất hiện ngay ở bào thai khi có loạn sản thận do sự tưới máu bị khiếm khuyết.

Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới.

3.1. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

Nguyên nhân gây bệnh thường là các vi khuẩn gram âm, hay gặp nhất là E. coli; ngoài ra còn hay thấy Proteus, Klebsiella, cầu khuẩn gram dương, vi trùng bệnh viện, nam.

Bệnh thường trở thành mạn tính khi có một hoặc một vài yếu tố thuận lợi sau:

Tắc nghẽn đường tiết niệu (do dị vật, sỏi, van niệu đạo sau, chít hẹp niệu đạo, tắc ở cổ bàng quang, phì đại tuyến tiền liệt hay bàng quang thần kinh).
Các bất thường về giải phẫu và chức năng thận và đường tiết niệu (thận đa nang, thận móng ngựa, niệu quản đôi, giãn phình niệu quản, hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, thận lạc chỗ, trào ngược bàng quang – niệu quản).
Các dị vật trong đường tiết niệu (ống bàng quang, niệu quản, bể thận, sỏi).
Bệnh nhân bất động dài ngày.

3.2. Tổn thương giải phẫu bệnh

3.2.1. Đại thể

Bờ và nhu mô thận gồ ghề do có sẹo; các đài thận bị vặn vẹo và thường giãn do mô tuy và vỏ thận bị mỏng đi từng phần. Bệnh có thể biểu hiện ở một bên hoặc cả hai bên và thường có tổn thương ở cực trên và cực dưới thận. Kích thước hai thận không đồng đều và nhỏ hơn bình thường.

3.2.2. Vi thể

Hình ảnh xơ hóa thận khi có phì đại ngược nang; ống thận giãn, tế bào biểu mô bề mặt thấp và teo đét, lòng ống có chứa trụ hyalin, có thể có teo ống thận kèm xơ hóa mô kẽ và viêm mãn tính ở những vùng bị tổn thương. Tổn thương cầu thận thường thấy nhất là xơ sợi hóa quanh cầu thận, có thể thấy dày bao Bowman, tuy nhiên đây không phải là các tổn thương đặc hiệu cho viêm thận bể thận. Lớp áo trong và áo giữa của các tiểu động mạch có thể dày lên, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tăng huyết áp. Niêm mạc đài thận có biểu hiện viêm mãn tính và xơ hóa.

3.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

3.3.1. Tiền sử

Thường có những đợt nhiễm khuẩn tiết niệu tái đi tái lại nhiều lần, các bất thường giải phẫu hay chức năng thận – tiết niệu, sỏi, trào ngược bàng quang – niệu quản.

3.3.2. Triệu chứng lâm sàng

– Bệnh nhân thường đến khám với các triệu chứng của một đợt viêm thận bể thận cấp như sốt, mệt mỏi, buồn nôn và nôn, đau lưng hoặc của một đợt viêm bàng quang như đái buốt, đái rắt, đái đục, đôi khi có đái máu… Thông thường, các dấu hiệu này đã tái đi tái lại nhiều lần. Một số bệnh nhân có đái nhiều.

– Khám lâm sàng giai đoạn đầu thường không có dấu hiệu thừa nước. Vùng hông lưng ấn đau. Nếu bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn có thể thấy tăng huyết áp và/hoặc thiếu máu, hoặc các dấu hiệu khác của suy thận mạn tính. Bệnh nhân suy thận nặng có thể có phù.

3.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng

– Xét nghiệm nước tiểu có thể có nhiều bạch cầu hoặc tế bào mủ.

– Cấy nước tiểu thường có vi khuẩn gram âm như E. coli hay Proteus.

– Protein niệu dương tính là dấu hiệu tiên lượng không tốt.

– Có thể tăng urê và creatinin máu.

– Phân ly chức năng cầu ống thận xuất hiện tương đối sớm, biểu hiện bằng khả năng cô đặc nước tiểu giảm (giảm tỷ trọng, giảm áp lực thẩm thấu niệu) trong khi mức lọc cầu thận còn bình thường.

– Thăm dò hình ảnh: chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể khẳng định chẩn đoán khi có hình ảnh đài thận giãn và bị tù đầu với các vùng sẹo hóa ở vỏ thận. Có thể thấy giãn niệu quản và giảm kích thước thận.

– Ghi bàng quang – niệu đạo trong khi đi tiểu có thể phát hiện phì đại ngược bàng quang – niệu quản vào bể thận và giãn niệu quản ở trẻ em bị phì đại ngược nặng.

– Chụp xạ hình thận với phóng xạ (acid dimercaptosuccinic) có độ nhạy cao hơn so với chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch trong việc phát hiện tổn thương sẹo ở thận.

– Nội soi bàng quang thấy các dấu hiệu phì đại ở lỗ niệu quản.

– Siêu âm thận có thể phát hiện sỏi.

– CT scan cũng có thể là một phương pháp chẩn đoán có giá trị.

3.4. Chẩn đoán

3.4.1. Chẩn đoán xác định dựa vào

– Tiền sử có nhiều đợt bệnh tái đi tái lại.

– Có yếu tố thuận lợi chưa được loại bỏ hoặc không loại bỏ được.

– Đợt bệnh có triệu chứng trên lâm sàng: dấu hiệu của viêm thận bể thận cấp hoặc của viêm bàng quang cấp.

– Bạch cầu niệu nhiều, có thể có tế bào mủ, vi khuẩn niệu, protein niệu.

– Phân ly chức năng cầu thận và ống thận.

– Thăm dò hình ảnh thấy bờ thận có ghê, biến dạng hệ thống đài bể thận, kích thước thận nhỏ hơn bình thường nhưng không đồng đều hai bên.

3.4.2. Chẩn đoán phân biệt

– Suy thận mạn tính.

– Viêm thận kẽ.

– Tăng huyết áp.

– Soi thận – tiết niệu.

– Áp xe quanh thận.

– Thận thiếu sản bẩm sinh.

3.5. Tiến triển

– Thường có các đợt bệnh cấp tính làm quá trình sẹo hóa thận tiến triển dần, mặc dù tốc độ chậm nhưng cuối cùng sẽ dẫn đến suy thận mạn tính và đến giai đoạn cuối.

– Tình trạng tiến triển đến suy thận tăng nhanh khi không kiểm soát được huyết áp, không loại bỏ được các yếu tố thuận lợi như tắc nghẽn đường tiết niệu, sỏi thận – tiết niệu hoặc sử dụng các thuốc gây độc cho thận.

3.6. Điều trị

– Đối với các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, cần có kết quả cấy nước tiểu ít nhất là 2 lần với số lượng vi khuẩn > 100.000/ml trước khi quyết định điều trị. Đối với những bệnh nhân có thông bàng quang lưu, sỏi thận – tiết niệu hoặc tắc nghẽn chưa được loại bỏ, chỉ điều trị kháng sinh khi có triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu. Cấy lại nước tiểu sau khi kết thúc điều trị 1 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị.

– Điều trị các đợt bệnh cấp tính tương tự viêm thận bể thận cấp, với loại kháng sinh, liều lượng và thời gian dùng thích hợp, tốt nhất là theo kháng sinh đồ. Thường phải dùng kháng sinh nhiều đợt. Tránh sử dụng các loại kháng sinh có độc tính đối với thận cho các bệnh nhân có suy thận. Nếu có ứ mủ bể thận có thể phải xem xét chỉ định phẫu thuật.

4. VIÊM BÀNG QUANG

Viêm bàng quang là nhiễm trùng đường tiết niệu thấp, giới hạn ở bàng quang, thường gây đau và khó chịu, nhưng nếu lan lên thận thì có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng.

Phụ nữ thường là những người có nguy cơ bị viêm bàng quang cao nhất. Trên thực tế, có tới khoảng một nửa số phụ nữ bị viêm bàng quang cấp ít nhất một lần trong đời, nhiều người còn bị đến vài lần.

Mặc dù sử dụng kháng sinh là phương pháp điều trị điển hình đối với viêm bàng quang, nhưng trước hết cần thực hiện các bước làm giảm nguy cơ bị nhiễm trùng.

4.1. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

Nhiễm trùng đường tiết niệu điển hình xuất hiện khi vi trùng xâm nhập vào đường tiết niệu qua niệu đạo và bắt đầu nhân lên ở bàng quang. Thông thường, đường tiết niệu có những đặc tính để chống lại nhiễm trùng thông qua ức chế sự phát triển của vi khuẩn và loại bỏ những tác nhân vi khuẩn gây bệnh đó. Tuy nhiên, có một số yếu tố làm tăng nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn vào đường tiết niệu, lưu trú lại đó và nhân lên cho đến khi gây ra nhiễm trùng thực sự. Một số ít trường hợp bị nhiễm trùng đường tiết niệu do vi trùng đến theo đường máu. Đại đa số các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu là do vi khuẩn gram âm gây ra, hay gặp nhất là Escherichia coli (E. coli), ngoài ra còn có Klebsiella, Proteus, Pseudomonas hoặc Enterobacter. Vi khuẩn gram dương ít gặp hơn. Hiếm hơn nữa là các vi khuẩn bệnh viện, nấm, virus…

Có vi khuẩn trong nước tiểu chưa hẳn đã có nghĩa là có nhiễm trùng. Một số người, đặc biệt là những người có tuổi, có thể có vi khuẩn trong nước tiểu mà không có triệu chứng nhiễm trùng. Hiện tượng này gọi là có vi khuẩn trong nước tiểu không triệu chứng và không cần phải điều trị.

Viêm bàng quang có thể xuất hiện ở phụ nữ sau khi có quan hệ tình dục. Nhưng ngay cả những cô gái trẻ và những phụ nữ không có quan hệ tình dục cũng có nguy cơ bị nhiễm trùng đường tiết niệu thấp bởi vì hậu môn của phụ nữ nằm rất gần lỗ niệu đạo. Phần lớn các trường hợp viêm bàng quang là do Escherichia coli (E.coli) gây ra. Đây là loại vi khuẩn thường gặp trong đường tiêu hóa.

Trong trường hợp viêm niệu đạo, loại vi khuẩn gây bệnh thường cũng là loại gây nhiễm trùng ở thận và bàng quang. Ngoài ra, do niệu đạo của phụ nữ nằm gần âm đạo, có thể gặp các bệnh lây qua đường tình dục như virus Herpes simplex, Chlamydia. Đối với nam giới, viêm niệu đạo thường là do những loại vi khuẩn bị nhiễm khi sinh hoạt tình dục. Phần lớn các nhiễm trùng ở nam giới là do lậu cầu và Chlamydia.

Một số người có vẻ dễ bị nhiễm trùng đường tiết niệu hơn so với những người khác. Có tới khoảng một nửa số phụ nữ sẽ bị viêm bàng quang một lần nào đó trong đời mình. Nguyên nhân cơ bản là do đặc điểm về cấu trúc giải phẫu. Phụ nữ có niệu đạo ngắn hơn nam giới, và như vậy làm giảm được quãng đường mà vi khuẩn phải đi qua để vào được đến bàng quang.

Những phụ nữ có quan hệ tình dục thường dễ bị nhiễm trùng đường tiết niệu hơn. Quan hệ tình dục có thể làm thương tổn niệu đạo, tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng đi qua niệu đạo vào bàng quang. Những phụ nữ sử dụng màng ngăn hoặc sử dụng các chất diệt tinh trùng để ngừa thai còn có nguy cơ cao hơn nữa. Sau khi mãn kinh, vì thiếu estrogen, niêm mạc âm đạo, niệu đạo và đáy bàng quang trở nên mong hơn và dễ bị tổn thương hơn nên nhiễm trùng đường tiết niệu còn hay gặp hơn.

Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm:

Cản trở dòng nước tiểu, như phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới hay sỏi thận tiết niệu.
Đái tháo đường và các tình trạng bệnh lý mãn tính khác gây ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch.
Các thuốc làm giảm khả năng miễn dịch, như dùng cortison mạn tính, các thuốc ức chế miễn dịch hay hóa chất điều trị ung thư.
Sử dụng ống thông lưu bàng quang lâu.
Thận đa nang, mang thai, tình trạng ngược bàng quang-niệu quản, các can thiệp đường tiết niệu…

Hệ thống miễn dịch của người phụ nữ đóng vai trò quan trọng trong việc bị nhiễm trùng đường tiết niệu tái đi tái lại. Vi khuẩn có khả năng bám vào tế bào trên đường tiết niệu dễ dàng hơn nếu cơ thể thiếu các yếu tố bảo vệ có thể giúp bàng quang loại bỏ được vi khuẩn trong điều kiện bình thường. Cần có thêm các nghiên cứu để xác định chính xác các yếu tố tham gia vào quá trình này và nguyên nhân vì sao những yếu tố đó có thể tác dụng theo hướng có lợi cho những phụ nữ bị nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát nhiều lần.

4.2. Triệu chứng lâm sàng

Các dấu hiệu điển hình trên lâm sàng là cảm giác buồn tiểu và đi tiểu nhiều lần, mỗi lần chỉ được một số lượng rất ít nước tiểu (đái rắt); cảm giác bỏng rát hoặc đau khi đi tiểu (đái buốt); có máu trong nước tiểu, có thể là khi đi tiểu gần hết hoặc toàn bộ bãi nước tiểu (đái máu cuối bãi hoặc toàn bãi); nước tiểu có thể đục và có mùi hôi.

Nếu là viêm bàng quang: cảm giác tức nặng vùng bụng dưới hoặc đau tức, khó chịu vùng hạ vị, tiểu buốt, rắt và nước tiểu có mùi hôi.

Nếu là viêm niệu đạo: cảm giác bỏng rát khi đi tiểu, nam giới có thể thấy dịch mủ chảy ra từ dương vật.

4.3. Tầm soát và chẩn đoán

Bên cạnh các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm nước tiểu và có thể cả cấy nước tiểu tiếp đó. Trường hợp điển hình trong nước tiểu có nhiều bạch cầu (> 5000/ml), chủ yếu là bạch cầu đa nhân thoái hóa, và có nhiều vi khuẩn (> 100000/ml). Tuy không có test đơn giản nào có thể chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng đường tiết niệu cao với nhiễm trùng đường tiết niệu thấp, khi có đau hông lưng, sốt và có protein trong nước tiểu thì nhiều khả năng có nhiễm trùng ở thận.

4.4. Điều trị

Việc điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu bao gồm diệt vi khuẩn gây bệnh và loại bỏ các yếu tố thuận lợi nếu có. Kháng sinh là lựa chọn hàng đầu cho những người bị nhiễm trùng đường tiết niệu điển hình và có tình trạng sức khỏe chung tốt. Loại thuốc và thời gian điều trị tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe và loại vi khuẩn phân lập được từ nước tiểu. Các loại thuốc điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu thông thường hay được sử dụng nhất là nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole, nhóm beta-lactam, nhóm aminoglycosid và nhóm quinolon. Có thể sử dụng một loại thuốc hoặc phối hợp tùy theo mức độ nặng bệnh. Cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng với thuốc, nhất là với kháng sinh, và đối với các bệnh nhân đang nằm viện thì cần có kết quả kháng sinh đồ khi quyết định phác đồ điều trị.

Thông thường, các triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu sẽ hết sau ít ngày điều trị. Một số trường hợp phải dùng kháng sinh lâu hơn, có thể 1 tuần hay hơn. Cần dùng thuốc đủ thời gian để đảm bảo làm sạch được vi khuẩn và hết nhiễm trùng. Đối với nhiễm trùng đường tiết niệu thấp không biến chứng và bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt, có thể cho dùng phác đồ ngắn ngày, ví dụ trong 3 ngày. Phụ nữ mang thai có thể cần thời gian điều trị dài ngày hơn, từ 7 đến 10 ngày.

Nếu bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn do đặt ống thông bàng quang cần điều trị để làm cho nước tiểu trở về âm tính. Nếu nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát > 3 lần/năm, thời gian điều trị kháng sinh thường kéo dài hơn hoặc có thể phải điều trị thêm nhiều đợt kháng sinh ngắn khi đã hết triệu chứng. Đối với các trường hợp bị nhiễm trùng liên quan đến quan hệ tình dục, có thể điều trị dự phòng bằng cách uống một liều kháng sinh sau mỗi lần có quan hệ tình dục.

Nếu bệnh thường tái phát hoặc nhiễm trùng trở thành mạn tính, bệnh nhân cần được bác sĩ chuyên khoa tiết niệu và/hoặc chuyên khoa Thận khám và theo dõi để tìm và xử lý các bất thường của đường tiết niệu vì đây có thể là nguyên nhân gây nhiễm trùng; sau đó cần có chương trình điều trị và kiểm soát các biến chứng lâu dài như suy thận.