Thận Tiết Niệu: Định hướng chẩn đoán và xử trí đái máu

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐÁI MáU

Đặng Thị Việt Hà

MỤC TIÊU

Trình bày được chẩn đoán xác định đái máu.
Trình bày được chẩn đoán phân biệt đái máu.
Chỉ định được các thăm dò cận lâm sàng cần làm để tìm nguyên nhân đái máu.
Trình bày được chẩn đoán nguyên nhân đái máu.
Trình bày được hướng xử trí đái máu.

1 ĐẠI CƯƠNG

Trong nước tiểu bình thường có thể có một số lượng hồng cầu dưới 2.500 hồng cầu/ml/phút. Đái máu là hiện tượng có nhiều hồng cầu hơn bình thường trong nước tiểu. Đái máu là một biểu hiện thường gặp trong thực hành lâm sàng. Đái ra máu có thể nhiều, mắt thường có thể thấy được gọi là đái máu đại thể, hoặc có thể ít, mắt thường không thấy được, gọi là đái ra máu vi thể. Nguyên nhân gây đái máu có thể xuất phát từ bất kỳ vị trí nào của hệ tiết niệu. Đái máu có thể là dấu hiệu của một bệnh lý ác tính hoặc triệu chứng của một bệnh nặng của hệ tiết niệu hoặc toàn thân. Trước một bệnh nhân đái máu, người thầy thuốc cần phải tiến hành hỏi bệnh, thăm khám một cách tỉ mỉ, có hệ thống và toàn diện.

2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

2.1. Đái máu đại thể

– Nước tiểu màu đỏ tươi hoặc đỏ sậm, có thể có dây máu hay máu cục. Dễ lâu có lắng cặn hồng cầu.

– Đôi khi gây bí tiểu cấp do máu cục làm bít tắc cổ bàng quang.

– Xét nghiệm cặn Addis có trên 300.000 hồng cầu/ml/phút (Đếm số lượng hồng cầu trong một thể tích cặn nước tiểu sau khi được quay li tâm).

– Đái máu đầu bãi: xuất hiện ngay khi bắt đầu đi tiểu, sau đó nước tiểu trong dân. Nguyên nhân thường do tổn thương niệu đạo.

– Đái máu cuối bãi: nước tiểu ban đầu trong, cuối bãi xuất hiện đái máu. Nguyên nhân thường nghĩ tới là tổn thương bàng quang.

– Đái máu toàn bãi: thường nghĩ tới nguyên nhân tổn thương từ thận, niệu quản và cũng không loại trừ tổn thương bàng quang mức độ nặng.

2.2. Đái máu vi thể

– Thường được phát hiện qua thăm khám toàn thể hoặc tình cờ phát hiện bằng xét nghiệm que nhúng nước tiểu.

– Đôi khi được phát hiện cùng với các triệu chứng khác phối hợp.

– Xét nghiệm cặn Addis có trên 5000 hồng cầu/ml/phút.

– Có thể thử gián tiếp bằng que thử (urine dipstick): đây là cách đơn giản, tuy nhiên độ nhạy thường không cao. Có thể xuất hiện dấu hiệu dương tính giả trong trường hợp vừa sử dụng vitamin C hoặc salicylat. Phương pháp này chủ yếu dùng để sàng lọc ban đầu. Khi kết quả thử được cho là đái máu, cần phải kiểm tra lại trực tiếp hồng cầu dưới kính hiển vi để chẩn đoán xác định có thực sự đái máu hay không.

3 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

3.1. Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu đỏ nhưng không có tế bào hồng cầu

3.1.1. Đái ra huyết sắc tố

– Nước tiểu màu đỏ, có khi đỏ sẫm, để lâu biến thành màu nâu đen.
– Không có lắng cặn hồng cầu.
– Soi kính hiển vi không thấy hồng cầu.

3.1.2. Đái ra Porphyrin

Porphyrin là sản phẩm chuyển hóa của hemoglobin, myoglobin. Bình thường trong nước tiểu có khoảng 10 – 100g/24 giờ.

– Nước tiểu hồng nhạt.

– Soi kính hiển vi không thấy có hồng cầu.

3.1.3. Đái ra Myoglobin

– Nước tiểu màu vàng hổ phách.

– Soi kính hiển vi không thấy có hồng cầu.

3.2. Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu đỏ khác

3.2.1. Bệnh lý gan mật gây tăng urobilinogen và bilirubin niệu

– Viêm gan do virus, tắc mật cũng có màu nâu sẫm như nước vôi. Nếu dính ra quần áo trắng, có màu vàng, để lâu không có lắng cặn. Xét nghiệm nước tiểu có sắc tố mật.

3.2.2. Do thuốc hoặc hoạt chất

Nước tiểu có màu đỏ do uống một số thuốc hoặc dược chất như: đại hoàng, Chloroquine (Aralen), Furazolidon (Furoxone), Nitrofurantoin (Furadantin), Phenazopyridin (Pyridium), Phenolphthalein, Rifampicin (Rifadin).

3.3. Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu có máu nhưng không phải do đái máu
Cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp nước tiểu có máu do chảy máu sinh dục, tử cung hay người bệnh ở giai đoạn ngay trước, trong và ngay sau kỳ kinh.

HOÀN CẢNH PHÁT HIỆN ĐÁI MÁU

Cần phải hỏi về tiền sử bệnh lý tiết niệu sinh dục của bản thân và gia đình.

4.1. Đái máu không có triệu chứng hoặc đái máu vi thể đơn độc

Chiếm khoảng 50% các trường hợp: không có các triệu chứng bất kỳ nào phối hợp.

4.2. Sau chấn thương

Chấn thương vùng bụng hoặc vùng lưng, thắt lưng, vùng chậu, niệu đạo.

4.3. Đái máu có triệu chứng phối hợp với một trong các dấu hiệu sau

– Đau, đái buốt, đái rắt, đái khẩn cấp trong nhiễm khuẩn tiết niệu thấp.

– Đau hố thắt lưng, sốt, rét run trong nhiễm khuẩn tiết niệu cao.

– Đau cấp tính (cơn đau quặn thận) hoặc đau hố thắt lưng do sỏi thận, tiết niệu.

– Khó đái, đái nhỏ giọt trong phì đại tuyến tiền liệt.

– Sốt, ban đỏ, rụng tóc, đau khớp trong bệnh hệ thống.

5 CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG VÀ THĂM DÒ CHỨC NĂNG CẦN TIẾN HÀNH KHI CÓ ĐÁI MÁU

5.1. Xét nghiệm máu và nước tiểu

5.1.1. Công thức máu

Đánh giá mức độ thiếu máu do đái máu gây ra và theo dõi diễn biến của đái máu.

5.1.2. Đông máu cơ bản

Cần tiến hành xét nghiệm đông máu cơ bản nếu nghi ngờ có rối loạn đông máu.

5.1.3. Xét nghiệm sinh hóa máu

Ure, creatinin, đường, men gan, các xét nghiệm hóa sinh khác nếu cần.

5.1.4. Xét nghiệm nước tiểu

– Định lượng protein niệu, microalbumin niệu.

– Xét nghiệm tế bào hồng cầu, bạch cầu, trụ hồng cầu.

– Xét nghiệm tế bào bất thường trong nước tiểu nếu nghi ngờ có bệnh lý ác tính.

– Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.

5.2. Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng

5.2.1. Siêu âm

Siêu âm giúp phát hiện các nang thận, sỏi thận, tiết niệu, giãn đài bể thận và niệu quản rất tốt, nhưng hạn chế khi phát hiện các khối u đặc có kích thước dưới 3 cm.

5.2.2. Chụp UIV

Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch để đánh giá chức năng của thận, tìm hiểu mức độ tắc nghẽn của bể thận, niệu quản. Tuy nhiên, khó phát hiện các u nhỏ.

5.2.3. Chụp CT Scanner

– Phương pháp chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện tốt các khối u đặc của thận, dễ hơn MRI, chẩn đoán sỏi chính xác và phát hiện nhiễm khuẩn tại thận và quanh thận.

– Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu để hỗ trợ chẩn đoán, đôi khi không phát hiện được gì đặc biệt ngoài đái máu, nhất là đái máu vi thể.

5.2.4. Soi bàng quang

– Đánh giá niêm mạc bàng quang, hai lỗ niệu quản. Có thể xác định được đái máu từ thận nào xuống khi bệnh nhân đái máu đại thể.

– Dễ xác định u bàng quang và cục máu đông trong bàng quang.

– Soi bàng quang nên được tiến hành ở bệnh nhân trên 40 tuổi bị đái máu vi thể kéo dài, và ở những người dưới 40 tuổi nhưng có kèm theo yếu tố nguy cơ cao.

5.2.5. Sinh thiết thận

– Sinh thiết thận được thực hiện khi có tổn thương cầu thận: đái máu kèm theo protein niệu hoặc giảm mức lọc cầu thận.

– Không sinh thiết thận khi chỉ có đái máu vi thể đơn độc, kể cả khi có tổn thương cầu thận.

6. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

6.1. Nguyên nhân của đái máu đại thể

6.1.1. Nguyên nhân từ niệu đạo

– Giập niệu đạo do chấn thương.

– Ung thư tuyến tiền liệt, ung thư niệu đạo, polyp hay viêm niệu đạo.

6.1.2. Nguyên nhân từ bàng quang

– Viêm bàng quang:

+ Do vi khuẩn, nấm: Có các triệu chứng viêm bàng quang, cần xét nghiệm tế bào niệu, cấy nước tiểu, soi tươi nước tiểu.

+ Do lao: Viêm bàng quang kéo dài, cần soi bàng quang và xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong nước tiểu.

– Sỏi bàng quang: Hay gặp ở nam giới nhiều hơn nữ. Cần soi bàng quang hoặc chụp X-quang bàng quang.

– U bàng quang, ung thư bàng quang: Thường gặp loại ung thư cổ bàng quang, chủ yếu ở người già.

– Polyp bàng quang: Gây đái ra máu đơn thuần, nhiều lần. Cần soi bàng quang để phát hiện.

– Bệnh do Schistosoma: Rất hiếm gặp ở Việt Nam. Schistosoma gây tắc tĩnh mạch bàng quang, dẫn đến vỡ tĩnh mạch niêm mạc bàng quang. Cần soi bàng quang và tìm Schistosoma trong máu.

6.1.3. Nguyên nhân từ thận

– Sỏi thận, niệu quản: Thường xuất hiện sau lao động nặng hoặc mệt mỏi, kèm đau quặn thận, có thể gây đái ra máu phối hợp với đái ra mủ.

– Viêm thận bể thận do nhiễm trùng ngược dòng.

– Lao thận: Gây đái ra máu vi thể, tiến triển nặng có thể gây đái máu đại thể.

– Ung thư thận, niệu quản: Triệu chứng chính là đái ra máu tự nhiên, nhiều lần, thận to, giãn tĩnh mạch thừng tinh, gặp nhiều ở nam giới lớn tuổi.

– Thận đa nang: Có thể gây đái ra máu, nhưng ít gặp, thường gây đái máu vi thể.

– Giun chỉ: Làm tắc và vỡ bạch mạch, gây đái ra dưỡng chấp và máu, thường tái phát.

– Dị dạng mạch thận: Phình mạch thận, thông động tĩnh mạch thận, cần chụp CT Scanner hoặc chụp mạch thận để chẩn đoán.

– Cục máu động mạch hoặc tĩnh mạch thận: Cục máu to gây đái máu đại thể, cục nhỏ gây đái máu vi thể, thường gặp trong bệnh tim mạch.

– Hoại tử nhú thận: Hậu quả thứ phát của viêm thận do sử dụng thuốc giảm đau, đái tháo đường, bệnh hồng cầu hình liềm.

– Bệnh lý cầu thận cấp hoặc mạn: Đái máu đại thể thường toàn bãi, không có máu cục.

6.1.4. Do bệnh toàn thân

– Bệnh bạch cầu cấp, mạn, bệnh máu khó đông (Hemophilie): Ngoài đái máu còn có triệu chứng chảy máu ở nơi khác như dưới da, chân răng. Cần làm xét nghiệm máu, thời gian đông máu để chẩn đoán.
– Dùng thuốc chống đông: Thuốc như Heparin, Coumarin nếu dùng quá liều gây đái ra máu, xuất huyết dưới da, cần theo dõi tỷ lệ protrombin, INR.

6.1.5. Đái máu tự phát

– Chiếm khoảng 10% các trường hợp đái máu đại thể, không xác định được nguyên nhân chính xác dù đã làm đầy đủ các xét nghiệm và thăm dò. Cần theo dõi bệnh nhân lâu dài và thực hiện lại các xét nghiệm khi có đợt đái máu tái phát.

6.2. Đái máu vi thể

– Những nguyên nhân gây đái máu đại thể cũng có thể gây đái máu vi thể. Ngoài ra, đái máu vi thể còn có các nguyên nhân khác.

6.2.1. Viêm thận cấp và mạn

– Viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng.

– Bệnh cầu thận do lắng đọng IgA (bệnh Berger).

– Viêm cầu thận màng tăng sinh.

– Viêm cầu thận mảnh, ổ.

– Viêm cầu thận tiến triển nhanh.

– Hội chứng Alport.

– Bệnh màng đáy cầu thận mỏng.

– Hội chứng urê máu tan máu: Gây đái máu vi thể kéo dài, soi nước tiểu phát hiện hồng cầu biến dạng, méo mó.

– Kết hợp với protein niệu, trụ hồng cầu. Theo dõi số lượng hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu giúp tiên lượng bệnh ổn định hay còn tiến triển.

– Sinh thiết thận giúp xác định tổn thương cầu thận.

6.2.2. Tăng huyết áp ác tính, bất thường mạch máu và nhồi máu thận

– Tăng huyết áp ác tính có thể gây tổn thương mạch máu thận, dẫn đến đái máu vi thể.

– Các bất thường mạch máu như dị dạng mạch thận, hoặc nhồi máu thận, gây ra hiện tượng thiếu máu cục bộ, dẫn đến đái máu vi thể.

6.2.3. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (do tụ cầu)

– Gây ra những ổ áp xe nhỏ ở thận, dẫn đến đái ra máu vi thể. Ngoài đái ra hồng cầu, bệnh nhân còn có thể đái ra bạch cầu do nhiễm khuẩn thận. Mặc dù đây là nguyên nhân gây đái máu vi thể, đôi khi tình trạng này cũng có thể tiến triển thành đái máu đại thể, gây ra nguy hiểm.

6.2.4. Bệnh lý hệ thống

– Các bệnh lý hệ thống như lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch máu, và hội chứng Schonlein-Henoch cũng có thể gây đái máu vi thể.

– Ngoài triệu chứng đái máu vi thể, cần khai thác các triệu chứng toàn thân, đánh giá thêm các xét nghiệm cận lâm sàng và các thăm dò chức năng khác để xác định chính xác bệnh lý.

Những bệnh lý này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến nhiều cơ quan, do đó việc chẩn đoán và điều trị kịp thời rất quan trọng.

7. XỬ TRÍ ĐÁI MÁU

Về xử trí đái ra máu cần có 2 khái niệm sau:

– Xử trí tức thời các triệu chứng và biến chứng do đái máu gây ra.

– Định hướng chẩn đoán nguyên nhân đái máu và điều trị theo nguyên nhân.

7.1. Xử trí triệu chứng và biến chứng

– Đánh giá tình trạng đái máu có gây mất máu nhiều không bằng khám lâm sàng, mức độ đái máu, tình trạng da và niêm mạc, mạch, huyết áp.

– Nếu đái máu không có dấu hiệu thiếu máu trên lâm sàng: cho bệnh nhân nằm nghỉ, uống nhiều nước, cho thuốc an thần: Diazepam 5mg 1-2 viên. Có thể cho thuốc cầm máu tạm thời Transamin 250mg, cho từ 2-4 viên/24 giờ. Tiếp tục theo dõi tình trạng đái máu.

— Nếu đái máu đại thể nhiều, mạch huyết áp ổn định có thể điều trị như trên và chuẩn bị chuyển tuyến trên nếu đái máu không thuyên giảm ngay. Nếu đái máu nhiều có dấu hiệu mất máu trên lâm sàng: cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, tránh vận động nhiều, uống nhiều nước và cho thuốc an thần (Diazepam 5 mg, 1-2 viên). Điều trị cầm máu tạm thời bằng Transamin 500mg, cho từ 2-4 ống/24 giờ.

– Truyền dịch để bù lại khối lượng tuần hoàn, nếu có máu có thể truyền máu bù lại lượng máu đã mất. Khi bệnh nhân ổn định chuyển tuyến trên để xác định nguyên nhân đái máu. Nếu đái máu nhiều có máu cục trong lòng bàng quang gây bí đái, cần đặt sonde tiểu để dẫn lưu nước tiểu và theo dõi tình trạng đái máu. Trong trường hợp đặt sonde tiểu mà nước tiểu vẫn không ra được do cục máu đông bít tắc cổ bàng quang, cần chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên hoặc hội chẩn chuyên khoa ngoại để dẫn lưu nước tiểu.

– Tùy theo triệu chứng đi kèm với đái máu và nguyên nhân gây đái máu khi đó có thể điều trị bổ sung như: hạ sốt, giảm đau, dùng kháng sinh nếu cần.

– Cần tìm nguyên nhân gây đái máu để giải quyết triệt để:

– Xét nghiệm về rối loạn đông máu của bệnh nhân để đánh giá tình trạng đông máu và loại trừ đái máu do nguyên nhân này.

– Xét nghiệm đánh giá chức năng thận, gan mật.

– Thực hiện các thăm dò chức năng hoặc chẩn đoán hình ảnh cần thiết giúp cho chẩn đoán đái máu. Nếu không rõ nguyên nhân đái máu hoặc đái máu không hết phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên thăm dò sâu hơn.