Sản Khoa: Thay đổi giải phẫu và sinh lý của người phụ nữ khi có thai

THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ KHI CÓ THAI

ĐẠI CƯƠNG

Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hóa. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm ngay sau khi thụ tinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Cơ thể người phụ nữ thay đổi để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra.

Nguyên nhân gây ra những thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay đổi về thần kinh.

THAY ĐỔI VỀ NỘI TIẾT

Ở người phụ nữ có thai, các tuyến nội tiết đều có thay đổi, đặc biệt là hai loại nội tiết cơ bản. Đó là hormon hướng sinh dục do rau thai hay hCG (human chorionic gonadotropin) và các steroid.

2.1. hCG

Hormon hướng sinh dục rau thai có hai loại A và B, ở người chủ yếu là loại B, trước đây thường gọi là Prolan B. Hormon này do rau thai tiết ra, cụ thể là do trung sản mạc. Trong các gai rau, tế bào nuôi gồm hai lớp, lớp hội bào và lớp tế bào Langhans.

hCG được tế bào nuôi tiết ra rất sớm. Hai tuần lễ sau khi thụ thai, lượng hCG chế tiết trong cơ thể đã có thể phát hiện được.

hCG có tác dụng giống LH của tuyến yên và được chia thành hai nhóm: α và β. β hCG chính xác là do gai rau tiết ra.

Chẩn đoán lâm sàng về thai chỉ có thể thực hiện dễ dàng sau tháng thứ ba. Trước tháng đó và nhất là trong những tuần đầu của thai nghén, việc chẩn đoán nhất thiết phải dựa vào xét nghiệm. Muốn phát hiện hCG, có thể dùng nhiều phương pháp. Có hai phương pháp chính, đó là phương pháp sinh vật và phương pháp miễn dịch.

2.1. Phương pháp sinh vật

Phương pháp sinh vật dựa vào hiện tượng thay đổi bộ phận sinh dục của các động vật thí nghiệm sau khi tiêm nước tiểu hoặc huyết thanh của người phụ nữ có thai. Hiện tượng này là do tác dụng của các nội tiết tố gonadotrophin tiết ra nhiều khi có thai. Ngày nay, các phản ứng sinh vật hầu như không còn được sử dụng để chẩn đoán thai nghén.

2.1.1. Đánh giá kết quả qua phản ứng

Các phản ứng sinh vật nói chung đều dương tính tới 99% trong các trường hợp có thai bình thường hay bất thường.

Phản ứng dương tính kể từ ngày thứ ba đến thứ 8 sau khi tắt kinh (có khi sớm hơn) và kéo dài cho tới sau khi đẻ 4 – 7 ngày. Nếu sau khi đẻ còn sót rau và phần rau đó tốt, phản ứng còn dương tính.

Phản ứng âm tính sau khi thai chết 1 – 2 tuần lễ.

Kết quả phản ứng được tính theo công thức:

y = 1000/x

Ở đây: y là đơn vị phản ứng (ếch, thỏ…)

x là lượng nước tiểu tối thiểu gây phản ứng dương tính.

1000 là 1 lít nước tiểu (1000ml)

hCG đạt giá trị cực đại vào tuần lễ thứ 8, có thể lên tới 20.000 đơn vị thỏ hay 7.000 – 10.000 đơn vị ếch. Sau đó, lượng hCG giảm dần xuống, đến tháng thứ ba hCG giảm xuống còn 3000 đơn vị thỏ và tiếp tục giảm cho đến khi thai đủ tháng và chuyển dạ đẻ.

Trên lâm sàng, người ta thường đánh giá kết quả như sau:

0 – 100 đơn vị thỏ/lít: không có thai
100 – 500 đơn vị thỏ/lít: thai kém phát triển hoặc có nguy cơ sẩy thai, thai chết lưu.
500 – 20.000 đơn vị thỏ/lít: thai phát triển bình thường
Trên 20.000 đơn vị thỏ/lít: thai sinh đôi, sinh ba…
Trên 60.000 đơn vị thỏ/lít: chửa trứng.

2.1.2. Phương pháp miễn dịch

hCG về bản chất là một glycoprotein nên được coi như là một kháng nguyên và là cơ sở cho phương pháp chẩn đoán miễn dịch.

Nói chung, phản ứng miễn dịch có độ chính xác từ 96-99,1% nhưng có thể kém nhạy so với các phản ứng sinh vật. Ưu điểm của phương pháp này là tiến hành nhanh chóng; chỉ trong vòng 2 phút đã có kết quả và có thể phổ biến rộng rãi.

2.2. Các hormon steroid

Trong khi có thai, các hormon steroid đã được tăng tiết rất nhiều. Hai steroid quan trọng nhất là estrogen và progesteron. Nồng độ estrogen và progesteron tăng dần lên trong quá trình thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trình thai nghén.

Estrogen và progesteron giảm thấp xuống một cách đột ngột trước khi chuyển dạ đẻ một vài ngày. Trong khi có thai, nhiều tuyến nội tiết và các cơ quan có thể sản sinh ra steroid.

2.2.1. Buồng trứng

Khi có thai, hoàng thể tiếp tục tồn tại và chế tiết cho đến hết tháng thứ 3 (có tác giả nói đến hết tháng thứ 4), hoàng thể này gọi là hoàng thể thai nghén. Dưới tác dụng của hCG do rau thai chế tiết, sự hoạt động của hoàng thể thai nghén được duy trì. Từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai nghén ngừng hoạt động, thoái triển và teo nhỏ lại. Trong thời kỳ này, lượng estrogen và progesteron chủ yếu do hoàng thể thai nghén tiết ra.

2.2.2. Bánh rau

Từ tháng thứ 4 trở đi của thời kỳ thai nghén, hoạt động của hoàng thể thai nghén chấm dứt, rau thai trực tiếp chế tiết ra estrogen và progesteron. Rau thai tiếp tục chế tiết ra estrogen và progesteron đến cuối của thời kỳ thai nghén. Ở bánh rau, hợp bào của gai rau tiết ra estrogen và progesteron.

2.2.3. Thai nhi

Ngày nay, người ta nhận thấy có tới 90% lượng estriol trong nước tiểu của người phụ nữ có thai có nguồn gốc từ thai nhi. Vỏ thượng thận của thai nhi chế tiết ra DHA (dehydroandrosterone), chất này được rau thai chuyển thành estriol và đưa vào tuần hoàn của mẹ.

Do đó, việc định lượng estriol niệu 24 giờ vào cuối thời kỳ thai nghén có tác dụng để đánh giá sự phát triển của thai.

2.2.4. Vỏ thượng thận

Các hormon của vỏ thượng thận trong khi có thai không thay đổi nhiều. Lượng 17-cetosteroid và dehydroepiandrosterone (DHA, DHEA) vẫn ở mức bình thường. Các corticoid chuyển hóa đường và muối khoáng tăng lên trong khi có thai, làm tăng hiện tượng giữ nước trong cơ thể.

2.3. Các tuyến nội tiết khác

2.3.1. Tuyến yên

Trong khi có thai, tuyến yên to lên khoảng 35% so với khi không có thai. Nồng độ hormon phát triển (GH) tăng nhẹ mặc dù hPL có rất nhiều trong máu. Nồng độ prolactin cũng tăng đáng kể, gấp 10 lần so với người không có thai, khi thai đủ tháng (150 ng/ml).

2.3.2. Tuyến giáp trạng

Tuyến giáp to lên trong khi có thai do tăng sinh mạch máu và do tăng sản tuyến. Chuyển hóa cơ bản tăng.

2.3.3. Tuyến cận giáp trạng

Nồng độ hormon cận giáp trạng giảm trong máu trong 3 tháng đầu, sau đó tăng dần lên. Nồng độ hormon cận giáp trạng tăng do tăng khối lượng máu, tăng độ lọc máu ở cầu thận và tăng vận chuyển canxi cho thai nhi. Các yếu tố này tăng dẫn đến nồng độ canxi máu giảm một cách trường diễn khi có thai. Do vậy, một số trường hợp có thể gặp các cơn tetany do hạ canxi máu.

2.3.4. Tuyến thượng thận

Về hình thái học, tuyến thượng thận ít thay đổi khi có thai. Nồng độ cortisol trong huyết tương tăng đáng kể nhưng phần lớn nó kết hợp với globulin, dưới dạng transcortin. Tuy nhiên, tốc độ bài tiết cortisol của tuyến thượng thận của người phụ nữ không tăng. Khi mới có thai, nồng độ ACTH giảm xuống, sau đó khi thai phát triển thì nồng độ ACTH và cortisol lại tăng lên. Nồng độ aldosterone cũng tăng lên khi có thai.

3 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Ở BỘ PHẬN SINH DỤC

3.1. Thay đổi ở tử cung

Tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuẩn bị đẻ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung, và niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong. Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai ra. Để đáp ứng các yêu cầu đó, tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và tính chất.

3.1.1. Thay đổi về trọng lượng

Khi chưa có thai, tử cung nặng khoảng 50-60 g. Sau khi thai và rau sổ ra ngoài, tử cung nặng trung bình 1000 g (900-1200 g).

Tăng trọng lượng của tử cung chủ yếu xảy ra trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén. Bình thường, khi chưa có thai, cơ tử cung dày khoảng 1 cm; đến khi có thai vào tháng thứ 4-5, lớp cơ tử cung dày nhất, khoảng 2.5 cm. Có 3 nguyên nhân dẫn đến tăng trọng lượng tử cung:

• Tăng tạo các sợi cơ tử cung mới.
• Tăng sinh mạch máu, bao gồm cả động mạch, tĩnh mạch và mao mạch.
• Tăng giữ nước ở cơ tử cung.

Bản thân sợi cơ tử cung cũng phì đại lên. Các sợi cơ tử cung có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3-5 lần, theo chiều dài lên tới 40 lần. Trong nửa sau của thời kỳ thai nghén, sự tạo thêm các sợi cơ mới đã giảm đi hoặc chấm dứt. Trong giai đoạn này, cơ tử cung lớn hơn trước chủ yếu do phù nề và phì đại.

Trong những tháng đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác dụng của estrogen và có lẽ cả progesterone. Trong giai đoạn này, tử cung to lên không phải hoàn toàn do đáp ứng lại với sự phát triển của trứng trong tử cung; vì trong các trường hợp chửa ngoài tử cung, tử cung cũng có các thay đổi giống như khi có thai trong tử cung. Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên, làm cho tử cung phải tăng lên theo.

3.1.2. Dung tích

Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích từ 2-4 ml. Khi có thai, dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000-5000 ml; trong các trường hợp đa ối hoặc đa thai, dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa.

Buồng tử cung đo được trung bình 7 cm (6-8 cm) khi chưa có thai. Vào cuối thời kỳ thai nghén, buồng tử cung có thể lên tới 32 cm.

3.1.3. Hình thể

3.1.5. Cấu tạo

Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Thành tử cung gồm 3 lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc.

• Phúc mạc: Ở thân tử cung, phúc mạc dính chặt vào lớp cơ. Khi có thai, phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn cổ tử cung, phúc mạc có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi lớp cơ. Ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với cổ tử cung.
• Cơ tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc. Lớp cơ này vòng qua đáy tử cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung. Lớp trong là lớp cơ vòng, nó có các sợi cơ giống như cơ thất ở quanh các lỗ vòi trứng và lỗ trong cổ tử cung. Giữa hai lớp cơ này là lớp cơ đan hay cơ chéo (cơ rối). Lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất trong khi có thai. Trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sinh rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại, đảm bảo không chảy máu. Đây là sự cầm máu sinh lý.
• Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản mạc. Ngoại sản mạc gồm 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc tử cung-rau.

3.1.6. Mật độ

Khi không có thai, mật độ tử cung chắc, nắn thấy có tính đàn hồi. Khi có thai, tử cung mềm và dễ lún xuống. Do ảnh hưởng của progesteron, nên khi có thai, cơ tử cung cũng như các cơ trơn khác đều giảm trương lực và mềm đi. Mặt khác, khi có thai, các mạch máu tăng sinh, các sợi cơ phì đại và ngấm nước nên cũng mềm.

3.2. Thay đổi ở eo tử cung

Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0,5-1 cm nằm giữa thân và cổ tử cung. Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày. Khi có thai và đoạn dưới tử cung được hình thành, phúc mạc cũng giãn dần ra.

Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có hai lớp: lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài, không có lớp cơ đan ở giữa. Khi có thai, eo tử cung giãn rộng, dài và mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử cung. Đến cuối cuộc chuyển dạ đẻ, đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm. Đoạn dưới tử cung được thành lập dần dần trong suốt thời kỳ thai nghén. Nhưng dấu hiệu Hegar “đoạn dưới tử cung” chỉ hoàn toàn hình thành khi có sự chuyển dạ nhờ sự co bóp của tử cung. Đối với người con so, đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ chín. Còn ở người con rạ, đoạn dưới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ. Đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ, dễ chảy máu nhất khi có rau bám thấp. Ngoại sản mạc ở đoạn dưới tử cung cũng không dày bằng ở thân tử cung.

Khi có thai, do ảnh hưởng của nội tiết tố thai nghén, eo tử cung mềm. Eo tử cung có thể không nắn thấy và khối thân tử cung như tách rời khỏi cổ tử cung. Đó là dấu hiệu Hegar, một triệu chứng thực thể để chẩn đoán thai nghén trong những tháng đầu của thai nghén.

3.3. Thay đổi ở cổ tử cung

So với thân tử cung, cổ tử cung ít thay đổi hơn. Khi có thai, cổ tử cung mềm ra, mềm từ ngoại vi vào trung tâm. Do đó, trong những tuần đầu khi có thai, khám cổ tử cung sẽ thấy giống như một cái trụ gỗ có bọc nhung ở ngoài. Cổ tử cung của người con rạ mềm sớm hơn so với người con so. Vị trí và hướng của cổ tử cung không thay đổi, nhưng khi đoạn dưới được thành lập, cổ tử cung thường quay về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều hơn ở mặt trước hơn là mặt sau.

Trong khi có thai, biểu mô lát của cổ tử cung có màu tím do các mạch máu ở phần dưới tăng sinh và cương tụ. Cổ tử cung mềm và có màu tím thường khám thấy sau khi có thai khoảng một tháng.

Các tuyến trong ống cổ tử cung chế tiết rất ít hay ngừng chế tiết. Chất nhầy cổ tử cung dày và đặc quánh lại tạo thành một cái nút bịt kín ống cổ tử cung, gọi là nút nhầy cổ tử cung. Nút nhầy cổ tử cung ngăn cách buồng tử cung với âm đạo, ngăn cách không cho thụ tinh lần thứ hai và không cho nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên. Khi bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung xoá và mở, nút nhầy cổ tử cung bị tống ra ngoài và thường có lẫn ít máu có màu hồng nên được gọi là ra nhầy hồng.

3.4. Thay đổi ở âm đạo, âm hộ

Khi có thai, niêm mạc âm đạo có màu tím, giống như thay đổi của cổ tử cung, chủ yếu do tăng máu và tăng sinh mạch máu. Thành âm đạo dày lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo, các cơ trơn của âm đạo phì đại giống như cơ tử cung. Các thay đổi này làm cho âm đạo dài ra, giãn rộng.

Trong khi có thai, khí hư âm đạo có thể tăng nhiều lên. Khí hư thường trắng, đục. Độ pH của âm đạo trở nên acid hơn, thay đổi từ 3,5 đến 6 do trực khuẩn Lactobacillus acidophilus trong âm đạo tăng sản xuất acid lactic từ glycogen trong biểu mô âm đạo.

Khi mới có thai, các tế bào biểu mô tương tự như ở giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt. Khi thai phát triển, trên phiến đồ âm đạo nhuộm theo phương pháp Papanicolaou thấy rất nhiều tế bào hình thoi, tụ thành từng đám, dày đặc. Do khi có thai, các lớp tế bào của biểu mô âm đạo không phát triển, không trưởng thành để thành những lớp tế bào bề mặt, tế bào nhân đông như khi chưa có thai nên chỉ số tế bào nhân đông rất thấp.

Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng, nhìn mắt thường cũng có thể thấy được. Các mạch máu tăng sinh và ứ máu dưới da và cơ của tầng sinh môn và âm hộ làm cho tổ chức liên kết ở khu vực này cũng mềm. Âm vật cũng có màu tím.

3.5. Thay đổi ở buồng trứng

Trong ba tháng đầu của thai nghén, hoàng thể tiếp tục phát triển, gọi là hoàng thể thai nghén. Hoàng thể thai nghén to hơn hoàng thể kinh nguyệt. Do ảnh hưởng của hoàng thể thai nghén, không có hiện tượng phóng noãn, các nang noãn không phát triển và chín được, người phụ nữ không hành kinh. Sang tháng thứ tư của thai nghén, hoàng thể dần dần teo đi.

Buồng trứng khi có thai cũng xung huyết, phù, to và nang lên. Các tĩnh mạch của buồng trứng to lên khi có thai, đường kính từ 0,9 cm lên tới 2,6 cm khi thai đủ tháng.

3.6. Thay đổi ở vòi trứng

Cơ của vòi trứng ít phì đại lên trong khi có thai. Niêm mạc vòi trứng mỏng hơn so với khi chưa có thai. Các tế bào màng rụng có thể xuất hiện ở một vài chỗ ở niêm mạc vòi trứng nhưng không tạo thành một màng liên tục. Hiện tượng xung huyết và mềm tổ chức cũng xuất hiện. Khi tử cung to dần lên, vòi trứng và buồng trứng cũng lên cao dần trong bụng. Trong khi có thai, vòi trứng không làm nhiệm vụ gì.

4. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Ở NGOÀI BỘ PHẬN SINH DỤC

4.1. Thay đổi ở da, cân, cơ

Nhiều phụ nữ, ở da xuất hiện các vết sắc tố (vết rám). Ở mặt, các vết rám xuất hiện ở gò má, mặt và cổ, tạo cho người phụ nữ có một gương mặt đặc biệt, gọi là “gương mặt thai nghén”. Ở thành bụng, các sắc tố tập trung ở đường trắng giữa, có màu nâu đen, gọi là đường nâu. Sau khi đẻ, các vết rám da này mất đi hoặc nhạt màu dần dần. Người ta chưa rõ nguồn gốc của các thay đổi về sắc tố này, mặc dù MSH (melanocyte-stimulating hormone) tăng cao lên trong máu từ cuối tháng thứ hai cho đến khi thai đủ tháng.

Tử cung phát triển to lên trong 6 bụng làm cho thành bụng giãn nở ra nên bị rạn da. Các vết rạn da thường thấy ở hai hố chậu và mặt trong đùi. Một đôi khi có thể xuất hiện ở da vú. Rạn da gặp trong khoảng 50% phụ nữ có thai. Ở người con so, vết rạn da có màu hồng nhạt. Ngược lại, ở người con rạ, các vết rạn da có màu trắng như xà cừ, có thể xen lẫn một số vết rạn màu hồng nhạt của lần có thai hiện tại.

Các cơ thành bụng (cơ thẳng to, các cơ chéo, …) cũng bị giãn rộng ra. Cân cơ thẳng to cũng giãn rộng, có thể tới 2cm trong khi có thai, đôi khi giãn quá rộng gây ra thoát vị thành bụng.

4.2. Thay đổi ở vú

Quang vú sim màu và rộng ra, các hạt Montgomery nổi lên. Đó là các tuyến bã phì đại lên. Nền vú to lên, mau sẫm lại và dãn dài và dãn cương lên. Người phụ nữ có cảm giác cương ở vú. Từ sau tháng thứ hai, tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển, phì đại làm cho vú to lên. Hệ thống tuần hoàn tăng, các tĩnh mạch to và nổi lên, nhìn thấy ở dưới da gọi là lưới tĩnh mạch Haller. Nếu tuyến vú phát triển quá to, da vú sẽ có vết rạn da giống như ở da bụng. Trong những tháng đầu hoặc những tháng cuối có thể gặp hiện tượng tiết sữa non, có màu vàng, đặc.

4.3. Thay đổi trong hệ tuần hoàn

4.3.1. Thay đổi về máu

Trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 50%. Bình thường, người phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máu thì khi có thai có thể tăng lên tới 6 lít. Khối lượng máu bắt đầu trong ba tháng đầu, tăng nhanh lên trong ba tháng giữa và cao nhất vào tháng thứ 7 của thai nghén. Sau đó, khối lượng máu hằng định ở trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ, khối lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường.

Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm. Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrite cũng giảm (từ 39,5% khi chưa có thai giảm xuống 35,8% khi thai được 40 tuần lễ). Độ nhớt của máu cũng giảm, máu có xu hướng loãng làm cho thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu.

Fibrinogen bình thường 2-4g/l, khi có thai tăng khoảng 50% (3-6g/l). Nồng độ fibrinogen tăng lên góp phần làm cho tốc độ lắng máu khi có thai cùng tăng lên theo.

Các yếu tố đông máu khác như yếu tố VI (proconvertin), yếu tố VII (antihemophilic globulin), yếu tố IX (plasma thromboplastin component or Christmas factor), yếu tố X (Stuart factor) đều tăng lên trong khi có thai. Yếu tố II (prothrombin) thường chỉ tăng nhẹ, còn yếu tố XI và XII giảm nhẹ.

Tiểu cầu từ 300.000 đến 400.000. Số lượng bạch cầu có thể thay đổi nhiều trong khi có thai từ 5.000 đến 12.000/ml. Trong khi chuyển dạ đẻ và sau đẻ ở những ngày đầu thời kỳ hậu sản, số lượng bạch cầu có thể lên tới 25.000 hoặc hơn nữa, trung bình từ 14.000 đến 16.000/ml.

Người ta chưa rõ nguyên nhân của sự tăng số lượng bạch cầu này. Công thức bạch cầu bình thường.

Protid 60-70g/l, tỷ lệ serum/globulin giảm.

Canxi và sắt huyết thanh giảm.

Dự trữ kiềm giảm.

Trong thai nghén bình thường, nồng độ plasminogen (profibrolysin) tăng lên đáng kể.

4.3.2. Thay đổi về tim

• Nhịp tim: tăng lên 10-15 nhịp/phút. Trong trường hợp đa thai, nhịp tim có thể tăng lên 25 – 30 nhịp/phút.
• Cung lượng tim tăng lên 50% khi có thai. Bắt đầu tăng từ khi có thai và tăng dần đến mức cao nhất vào tháng thứ 7, sau đó giảm dần cho đến khi thai đủ tháng. Trong giai đoạn I của cuộc chuyển dạ đẻ, cung lượng tim tăng lên vừa phải, đến giai đoạn II, thời kỳ ra đẻ, cung lượng tim tăng lên cao nhất. Sau đẻ, cung lượng tim giảm nhanh xuống.
• Trục tim xoay dần sang trái và lên cao, xoay ra phía trước do cơ hoành bị đẩy lên cao dần khi có thai.
• Tiếng tim: tăng cường độ tiếng thứ nhất (T1) từ tuần lễ 12 đến tuần lễ 32, sau đó giảm dần. Phần lớn nghe thấy T1 tách đôi, xuất hiện từ tuần lễ 20, đạt cực đại vào tuần lễ 30. Khoảng 15% nghe thấy tiếng thứ tư (T2 tách đôi). Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng vào những tháng cuối của thai nghén, chủ yếu do độ nhớt của máu giảm.

4.3.3. Thay đổi về mạch máu

Các mạch máu mềm, dài và to ra, dãn giãn. Do đó huyết áp động mạch không tăng. Tư thế của sản phụ cũng ảnh hưởng đến huyết áp. Khi đo huyết áp ở tay, áp lực cao nhất khi thai phụ ngồi, thấp nhất khi nằm nghiêng và trung bình khi nằm ngửa. Thông thường, huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đầu của 3 tháng cuối, sau đó tăng lên. Do đó, khi đo thấy tăng huyết áp tâm thu lên 30mmHg và huyết áp tâm trương lên 15mmHg trong điều kiện chuẩn là bất thường (tăng huyết áp do thai nghén).

Ngược lại, huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép. Có thể xuất hiện trĩ và giãn tĩnh mạch ở chi dưới, ở âm hộ…

4.4. Thay đổi về hô hấp

• Lồng ngực: cơ hoành lên cao khoảng 4cm trong khi có thai. Góc dưới sườn (subcostal angle) rộng ra rõ khi đường kính ngang của lồng ngực tăng lên khoảng 2cm. Chu vi lồng ngực (vòng ngực) tăng lên khoảng 6cm nhưng không đủ để ngăn cản sự giảm thể tích khí cặn trong phổi do cơ hoành lên cao.
• Tần số thở: tăng lên vừa phải trong quá trình thai nghén. Người phụ nữ thường thở nhanh nông. Thường gặp có khó thở nhanh ở người chửa đa thai, đa ối.
• Thông khí: trong khi có thai, thể tích khí lưu thông tăng lên. Bắt đầu tăng từ tháng thứ 3 và đến khi thai đủ tháng tăng khoảng 40%. Thể tích khí dự trữ thở ra giảm, bắt đầu giảm từ tháng thứ năm, đến khi đủ tháng giảm khoảng 15%. Thể tích khí cặn cũng giảm từ tháng thứ 5, đến đủ tháng giảm khoảng 20%. Hai thể tích khí này giảm dần dẫn đến giảm dung tích cặn chức nang.

Tuy nhiên, dung tích sống (là tổng của thể tích khí lưu thông, thể tích khí dự trữ hít vào, thể tích khí dự trữ thở ra) trong khi có thai không thay đổi.

Như vậy có hai thay đổi quan trọng trong khi có thai. Một là tăng đáng kể thể tích khí lưu thông. Hai là giảm thể tích khí dự trữ thở ra. Thay đổi thứ nhất là nguồn gốc tăng thông khí phế nang.

Mức tiêu thụ oxy ở người phụ nữ có thai tăng lên khoảng 15% so với người không có thai. Tương đương cân bằng thông khí với oxy tăng khoảng 10% trong khi có thai. Nhưng thông khí phế nang tăng lên 4 lần so với mức tiêu thụ oxy. Tăng thông khí dẫn đến giảm áp suất riêng phần CO₂ (PCO₂), bắt đầu giảm từ tháng thứ 4 đến cuối thời kỳ thai nghén.

4.5. Thay đổi về tiết niệu

4.5.1. Thay đổi về thận

Kích thước của thận hơi tăng lên trong khi có thai. Tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng lên 50%, bắt đầu tăng từ 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén. Lưu lượng máu qua thận tăng từ 200 ml lên 250 ml/phút.

Một thay đổi bất thường trong chức năng bài tiết của thận trong khi có thai là hiện tượng mất các chất dinh dưỡng trong nước tiểu. Các acid amin và các vitamin tan trong nước thấy trong nước tiểu của người phụ nữ có thai nhiều hơn so với người không có thai. Nồng độ urê và creatinin trong huyết thanh của người phụ nữ có thai giảm do tăng tốc độ lọc máu ở cầu thận.

Trong khi có thai, nước tiểu có đường (glucosuria) có thể không là hiện tượng bất thường do tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng và khả năng tái hấp thu đường ở ống thận không tốt. Tuy nhiên, cần phải luôn cảnh giác với đái tháo đường trong khi có thai. Protein niệu thường không có, do vậy khi thấy có protein trong nước tiểu là hiện tượng bất thường. Bình thường trong nước tiểu không có hồng cầu, do đó khi có hiện tượng đái ra máu cần phải tìm nguyên nhân các bệnh của đường tiết niệu. Tuy nhiên, chuyên gia kéo dài và đẻ khó có thể gây ra đái ra máu do chấn thương đường tiết niệu dưới.

4.5.2. Niệu quản

Ở người phụ nữ có thai, sau khi tử cung vượt lên trên tiểu khung và tiến vào ổ bụng, nó đè vào niệu quản. Niệu quản bị chèn ép dẫn đến đài, bể thận bị giãn ra. Niệu quản dài ra, cong queo và giảm trương lực, do đó khả năng dẫn nước tiểu bị giảm xuống. Hậu quả là gây ra nhiễm trùng đường tiết niệu ngược dòng. Thường thấy hiện tượng giãn niệu quản và giảm trương lực ở 90% phụ nữ có thai được 3 tháng. Đặc biệt quan trọng đối với bên phải và bên trái, liên quan đến số lần đẻ.

Hai nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên của đài, bể thận và niệu quản là: thứ nhất, niệu quản bị tử cung hoặc động mạch chậu phải chèn ép; thứ hai, do nội tiết, progesteron làm giãn cơ trơn. Có thể bị cả hai nguyên nhân, mới đầu là do nội tiết và về sau là do bị chèn ép.

Sự giãn to này gây ra ba hậu quả: đánh giá sai về khối lượng và chất lượng nước tiểu, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu vào thay đổi hình ảnh đường tiết niệu.

4.5.3. Bàng quang và niệu đạo

Trong những tháng đầu, bàng quang có thể bị kích thích gây ra tình trạng đái rắt.

Trong những trường hợp tử cung ngả sau hoặc mắc kẹt trong tiểu khung, nó chèn ép vào cổ bàng quang gây ra tình trạng bí đái và chèn ép vào trực tràng gây ra táo bón.

Áp lực bàng quang khi có thai tăng từ 8 cm H₂O lên tới 20 cm H₂O khi thai đủ tháng.

Niệu đạo cũng dài và to ra. Áp lực tối đa của niệu đạo tăng từ 73 cm H₂O lên 93 cm H₂O.

4.6. Thay đổi về tiêu hóa

Trong 3 tháng đầu, thai phụ hay bị buồn nôn, nôn và thích các thức ăn lạ, được gọi là nghén. Tăng tiết nước bọt nên thai phụ hay nhổ vặt, có trường hợp tiết tới 1 lít/ngày. Do đó, trong những tháng này thai phụ thường ăn uống kém. Từ tháng thứ 4 trở đi, các triệu chứng nghén mất đi, thai phụ trở lại ăn uống bình thường.

Khi thai phát triển, dạ dày và ruột bị thay đổi vị trí do tử cung to lên. Do hậu quả của việc thay đổi vị trí nội tạng, các triệu chứng của một số bệnh có thể thay đổi. Ví dụ, ruột thừa thường bị đẩy lên cao, đôi khi bị đẩy sang bên khi tử cung to lên.

Hiện tượng ợ hơi nóng (Pyrosis) thường gặp khi có thai. Nguyên nhân là do chảy ngược dịch dạ dày vào đoạn dưới của thực quản do trương lực cơ của cơ thắt thực quản ở phần dưới bị giảm xuống và áp lực trong dạ dày tăng lên khi có thai. Ở những tháng cuối của thai nghén có thể gặp các cơn đau dạ dày, đôi khi có cảm giác bỏng rát, vị trí và cường độ cơn đau thay đổi. Đôi khi chẩn đoán nhầm với các bệnh của dạ dày, tuy nguyên nhân chưa rõ ràng.

Ruột non và đại tràng giảm nhu động do bị chèn ép và giảm trương lực, nên hay gây ra táo bón. Thai nghén gây ra tình trạng mất canxi hóa của răng và tạo điều kiện gây sâu răng. Niêm mạc lợi dày lên và tăng sinh tuần hoàn. Các triệu chứng này mất dần đi sau khi đẻ.

Thường gặp trĩ trong khi có thai. Nguyên nhân do táo bón và tăng áp lực tĩnh mạch ở nửa dưới cơ thể do tử cung chèn ép. Chức năng gan và mật ít thay đổi trong khi có thai.

4.7. Thay đổi về hệ thống xương, khớp

Các xương bị ngấm nước và mềm so với trước khi có thai. Đặc biệt có thể gặp tình trạng loãng xương do canxi được huy động để tạo bộ xương cho thai nhi. Cột sống cũng thay đổi, đoạn thắt lưng và cột sống lưng ưỡn ra phía trước, do đó đoạn ngực và cùng cụt cong ra sau nhiều hơn so với trước khi có thai. Trong những tháng cuối của thai nghén, có thể gặp hiện tượng đau, tê bì hay mỏi yếu ở chi trên. Nguyên nhân do sự thay đổi của cột sống và đai vai hạ thấp xuống kéo vào dây thần kinh trụ và giữa.

Các khớp mềm và giãn ra. Các dây chằng cũng ngấm nước và mềm đi. Ở vùng chậu, các khớp vệ, khớp cục chậu, khớp cùng-cụt giãn rộng và mềm ra làm cho khung chậu dễ thay đổi và tăng độ rộng, giúp cho cuộc đẻ dễ dàng hơn.

4.8. Thay đổi về thần kinh

Người phụ nữ có các thay đổi về tâm lý, cảm xúc, hay cáu gắt, dễ thay đổi tinh thần, trí nhớ giảm sút khi có thai. Ngoài ra, còn có những thay đổi về hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Những triệu chứng buồn nôn, kém ăn, mất ngủ trong những tháng đầu có thể do nguyên nhân thay đổi về thần kinh gây ra. Tuy nhiên, các thay đổi về thần kinh đều có liên quan mật thiết với thay đổi về nội tiết.

5. THAY ĐỔI Ở TOÀN THÂN

5.1. Thân nhiệt

Trong ba tháng đầu của thai nghén, thân nhiệt cao trên 37°C do tác dụng của hoàng thể thai nghén. Từ tháng thứ 4 trở đi, thân nhiệt trở lại bình thường.

5.2. Trọng lượng cơ thể

Trong quá trình thai nghén, trọng lượng cơ thể người phụ nữ tăng trung bình 10 kg (9-12 kg). Sự tăng trọng lượng này diễn ra không đều. Ba tháng đầu tăng ít do nghén, tăng khoảng 1,5 kg. Ba tháng giữa tăng nhiều nhất, khoảng 6 kg. Ba tháng cuối tăng ít hơn, khoảng 4-5 kg.

5.3. Thay đổi về chuyển hóa

• Chuyển hóa nước: Tăng giữ nước ở ngoài tế bào và huyết tương. Khi thai đủ tháng, lượng nước có trong thai nhi, bánh rau và nước ối khoảng 3,5 lít. Ngoài ra, còn có khoảng 3 lít nước nữa do tăng khối lượng máu mẹ, ở trong tử cung và vú. Như vậy, tổng lượng nước ngoài tế bào của một phụ nữ có thai khoảng 6,5 lít. Nguyên nhân gây ra sự ứ nước là do tăng hút nước và muối trở lại của các ống thận, tăng tiết aldosteron và thay đổi sự kiểm soát của hậu yên đối với sự chế tiết nước tiểu.
• Các muối khoáng: Khi có thai, nhu cầu về sắt vượt quá nguồn sắt mà cơ thể người phụ nữ có. Nồng độ Canxi và Magiê giảm xuống trong khi có thai.
• Chuyển hóa lipid: Nồng độ lipid, lipoprotein và apolipoprotein trong huyết thanh tăng lên rõ ràng trong khi có thai.
• Chuyển hóa protein: Chuyển hóa protein tăng lên trong khi có thai.
• Chuyển hóa carbohydrate: Chuyển hóa carbohydrate cũng tăng lên với các đặc điểm: hạ đường huyết khi nhịn ăn vừa phải, tăng đường huyết sau bữa ăn và tăng insulin máu.