Sản Bệnh – Sản Khó: Sẩy Thai

1. Định nghĩa

• Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước tuổi thai có thể sống được, tuổi đó được tính từ lúc thụ tinh là 180 ngày hay 28 tuần vô kinh.
• Thực ra quy định đó có phần hạn chế về tính chính xác vì khó xác định được ngày thụ thai (do nhớ nhầm ngày, chu kỳ kinh không đều…), mặt khác, do tiến bộ về kỹ thuật y học nên người ta có thể nuôi được những thai nhi dưới 180 ngày.

Có hai loại sẩy thai:

• Sẩy thai tự nhiên
• Sẩy thai liên tiếp: Sẩy thai này kế tiếp nhau, tái phát, thường vào tuổi thai 3 tháng.

2. Lâm sàng

• Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra theo 2 giai đoạn: dọa sẩy và sẩy thai thực sự.
• Diễn biến của sẩy thai liên tiếp thường nhanh, dấu hiệu dọa sẩy không rõ.

2.1. Dọa sẩy thai

Hình 62. Hình ảnh siêu âm bào thai bình thường

• Trong giai đoạn này, trứng còn sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung. Điều trị sớm, tiên lượng tốt, có khả năng giữ được thai.

Triệu chứng như sau:

• Ra huyết, máu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhầy, ra ít một liên tục.
• Không đau bụng, chỉ có cảm giác tức hoặc nặng bụng dưới. Nếu đau nhiều, liên tục nghĩa là do cơn co tử cung, tiên lượng xấu, khó giữ được thai.
• Thăm âm đạo: Cổ tử cung còn dài, đóng kín.
• Test hCG hay phản ứng sinh vật còn dương tính.
• Siêu âm chẩn đoán: Từ tuần thứ 6, âm vang cho thấy bờ túi ối rõ, có âm vang của phôi. Tuần thứ 8 có nhịp tim thai.

2.2. Sẩy thai thực sự

• Ra máu: Mau ra nhiều, đỏ, loãng lẫn máu cục, chứng tỏ rau đã bong nhiều.
• Đau bụng: Đau vùng hạ vị, từng cơn, đều hơn do cơn co tử cung.
• Thăm âm đạo: Cổ tử cung xóa mỏng, hé mở. Phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung, làm cổ tử cung có hình như con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung.

2.3. Cách sẩy thai

2.3.1. Sẩy thai hai tháng đầu (dưới 10 tuần lễ):

• Ở thời kỳ này, túi thai chỉ to bằng trứng cút, trong đó có phôi, bên ngoài bao bọc các gai rau, vì thế sẩy thai thường diễn biến thành một thì ra cả bọc lẫn máu. Ít bị sót rau và máu ra không nhiều.

2.3.2. Sẩy thai tháng thứ 3 và thứ 4 (từ 10 tuần đến 18 tuần lễ):

• Thời kỳ này, trong túi thai đã hình thành thai nhi. Khi sẩy, thường diễn biến thành 3 thì: thì đầu thai, thì hai là rau, thì ba là ngoại sản mạc. Vì vậy, dễ bị sót rau, máu ra nhiều.

2.3.3. Sẩy thai tháng thứ 5 và thứ 6:

• Sẩy thai diễn ra như khi đẻ: thì đầu thai ra, thì sau rau ra và màng rau.

2.4. Tiến triển sau sẩy thai tự nhiên

• Với tuổi thai còn nhỏ, tiến triển thường tốt, nói chung lượng máu chảy vừa phải. Sau đó, sự thu hồi tử cung nhanh, với thai trên 3 tháng, có hiện tượng lên sữa. Kinh nguyệt trở lại sau 3-4 tuần.

3. Chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định về sẩy thai nói chung không khó, tuy nhiên, trước hết cần loại trừ trường hợp sẩy thai do phá thai phạm pháp. Sẩy thai tự nhiên cần chẩn đoán phân biệt với:

3.1. Thể giả sẩy của chửa ngoài tử cung

• Trong trường hợp này cũng ra huyết và ngoại sản mạc. Khám thực thể cho thấy khối cạnh tử cung, ấn vào đó bệnh nhân đau. Cùng đồ Douglas phồng và đau. Kết quả giải phẫu bệnh lý không thấy hình ảnh gai rau trong khối thai sẩy mà có hình ảnh màng rụng.

3.2. Chửa trứng thoái triển

• Cũng ra huyết, dai dẳng. Tử cung mềm, tương ứng với tuổi thai hoặc to hơn tuổi thai. Siêu âm chẩn đoán không thấy hình ảnh túi thai, thay vào đó là hình ảnh tuyết rơi. Test hCG dương tính với nước tiểu pha loãng, phản ứng sinh vật dương tính từ 200.000 đến 400.000 đơn vị ếch/lít nước tiểu; có khi thấp hơn. BHCG cao hơn thai thường đạt trên 200.000 đơn vị.

3.3. Rong huyết, phụ khoa (cơ năng) trong nang noãn tồn tại

• Tuy nhiên, tử cung bình thường, test hCG âm tính, chẩn đoán siêu âm thấy buồng tử cung rỗng.

4. Nguyên nhân

• Xác định nguyên nhân sẩy thai tự nhiên, sẩy thai liên tiếp là rất quan trọng, nhưng thường khó khăn. Phải hỏi kỹ tiền sử, quá trình sẩy, khám toàn thân, phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng như huyết học, sinh hóa nội tiết, tế bào và giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy thai, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ.

4.1. Sẩy thai tự nhiên

• Các nguyên nhân thường do:
  • Sang chấn: Với chấn thương một lần, dù mạnh cũng rất ít gây sẩy thai. Ngược lại, những chấn thương dù nhỏ nhưng liên tục thì dễ gây sẩy thai.
  • Nhiễm trùng cấp tính: Do virus, do vi khuẩn, do ký sinh trùng (cúm, thương hàn, bệnh do trực khuẩn Coli, sốt rét…). Tình trạng nhiễm trùng làm thân nhiệt tăng cao gây cơn co tử cung và gây sẩy thai.
  • Nhiễm độc: Ở những phụ nữ làm nghề độc hại (chì, thủy ngân…) hoặc nghiện rượu.
  • Trứng làm tổ bất thường: Ở góc hay ở eo tử cung dễ bị sẩy; sinh đôi, chửa trứng và chửa trứng vi thể cũng đều là nguyên nhân gây sẩy thai.

4.2. Sẩy thai liên tiếp

4.2.1. Nguyên nhân do tử cung

• Tử cung kém phát triển (tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ và dài).

4.1. Nguyên nhân sẩy thai tự nhiên

• Tử cung gấp và đổ ra sau.
• U xơ tử cung to hoặc nhiều nhân xơ.

Dị dạng tử cung: Tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung, dính buồng tử cung không hoàn toàn, hở eo tử cung.

Hở co tử cung là nguyên nhân thường gặp trong sẩy thai liên tiếp (co tử cung bị hở do thiểu sản lỗ trong cổ tử cung, hoặc bị chấn thương trong lần đẻ trước…).

4.2. Nguyên nhân toàn thân:

• Bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh máu. Các bệnh trên thường gây đẻ non hơn sẩy thai.
• Nhiễm khuẩn đặc hiệu như bệnh giang mai, toxoplasma. Giang mai thường gây sẩy thai vào tháng thứ 4 hoặc thứ 5.
• Bệnh nội tiết: Đái tháo đường.
• Bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và thai.

4.3. Nguyên nhân nội tiết.

• Giảm estrogen, progesteron. Có khi giảm riêng biệt một hormon, có khi giảm đồng bộ cả hai thứ.
• Ngoài ra, hormon tuyến giáp có vai trò trong việc phát triển thai. Nếu cường tuyến giáp, đặc biệt thiểu năng giáp thì sẽ gây sẩy thai.

4.4. Một vài nguyên nhân chung cho sẩy thai tự nhiên và sẩy thai liên tiếp.

• Rối loạn nhiễm sắc thể đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây sẩy thai, nhất là sẩy thai trong tuần đầu tiên.

Do bất thường về số lượng nhiễm sắc thể (NST), thừa hay thiếu NST. Thừa NST (47 NST) như tam thể ở nhóm A, B, C, E, F, các thai này thường sẩy rất sớm. Tuy nhiên, với tam thể 21 hay tam thể 13, 18 (hội chứng Patau, Edward), thai có thể phát triển nhiều dị dạng lúc sinh. Thừa NST giới tính như XXY (hội chứng Klinefelter), XXX…, với loại này thai có thể phát triển.

Thiếu nhiễm sắc thể (45 NST) ở nhóm D, G hay thiếu NST giới tính XO (hội chứng Turner), với XO thai có thể phát triển.

Tam bội thể (69 NST), tứ bội thể (92 NST) đều làm sẩy thai.

Do bất thường cấu trúc NST như chuyển đoạn, nhiễm sắc thể vòng. Về lâm sàng, một số điểm sau có thể nghĩ đến sẩy thai do rối loạn nhiễm sắc thể.

• Chu kỳ kinh nguyệt không đều và chu kỳ dài.
• Mẹ nhiều tuổi.
• Sẩy thai sớm vào tuần lễ thứ 3 cho đến tuần thứ 10.

5. ĐIỀU TRỊ

Xử trí hướng vào điều trị giai đoạn do sẩy thai và dự phòng với sẩy thai liên tiếp.

5.1. Do sẩy thai

Cần xác định xem thai còn sống: phản ứng sinh vật hay test hCG còn dương tính, siêu âm còn thấy được túi thai rõ, bờ đều và âm vang của thai.

• Bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối.
• Điều trị bằng thuốc chống cơn co tử cung: papaverin, spasmonal, spasmalgin.
• Progesteron 25mg/ngày trong 5-7 ngày: hoặc progesteron đường uống như Utrogestan 100mg với liều 400mg/ngày hay Duphaston 10mg (Dydrogesteron) ba lần/ngày. Điều trị cho đến khi hết các triệu chứng.
• Kháng sinh (chống viêm nhiễm đường sinh dục).

5.2. Đang sẩy thai và đa sẩy thai

• Đang sẩy: Bọc thai đã nằm trong âm đạo hoặc nằm ở ống cổ tử cung. Gắp bọc thai bằng kìm quả tim, sau đó nạo dụng dung để đảm bảo không sót rau.

Sẩy thai băng huyết: Tích cực hồi sức, truyền máu, truyền dịch. Đồng thời nạo buồng tử cung lấy hết rau, tiêm thuốc co tử cung cho tử cung co hồi tốt, đảm bảo cầm máu.

Sau nạo cho kháng sinh tránh nhiễm khuẩn đường sinh dục trong (buồng tử cung, vòi trứng phần phụ).

• Sẩy thai nhiễm khuẩn: Trước hết điều trị kháng sinh liều cao để nhiệt độ giảm sau 6 giờ mới nạo. Chú ý khi nạo vì dễ thủng tử cung và nhiễm khuẩn lan tỏa.

5.3. Phương hướng xử trí đối với sẩy thai liên tiếp

Để xác định nguyên nhân phải sử dụng các phương pháp thăm dò và xét nghiệm như định lượng hormon, xét nghiệm về giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc đồ, chụp buồng tử cung…

Điều trị theo nguyên nhân:

• Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung…
• Khâu vòng cổ tử cung đối với hở eo tử cung (kỹ thuật Shirodkar, Mac Donald).
• Điều trị những nguyên nhân toàn thân: đái tháo đường, giang mai, viêm thận.
• Điều trị nguyên nhân do rối loạn nội tiết như thiểu năng giáp trạng. Với thiếu hụt estrogen, progesteron thì nên điều trị ngay và sớm từ khi mới có thai, kéo dài cho đến khi vượt qua thời kỳ thai thường bị sẩy. Xét nghiệm tế bào âm đạo nội tiết: chỉ số tế bào ái toan giảm, hình ảnh hoàng thể rõ.
• Với những trường hợp do rối loạn nhiễm sắc thể, nhất là do chuyển đoạn nên tham khảo lời khuyên về di truyền.