Sản Bệnh – Sản Khó: Chảy máu trong thời thì sổ rau

CHẢY MÁU TRONG THỜI KỲ SỔ RAU

1. ĐẠI CƯƠNG

Chảy máu trong thời kỳ sổ rau hiện nay vẫn là một tai biến sản khoa hay gặp nhất và vẫn còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho sản phụ.

Chảy máu trong thời kỳ sổ rau là những chảy máu cấp tính ngay sau khi đẻ rau bao gồm: đờ tử cung, sót rau sau đẻ, rau cài răng lược, lộn tử cung và rách đường sinh dục.

2. ĐỜ TỬ CUNG

Đờ tử cung là dấu hiệu cơ tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu.

Trên lâm sàng đờ tử cung có 2 mức độ:

Do tử cung còn hồi phục: cơ tử cung giảm trương lực sau đẻ nhưng còn đáp ứng với các kích thích cơ học, hoá học, lý học.
Do tử cung không hồi phục: do hệ thống thần kinh cơ tử cung không còn khả năng đáp ứng với bất kỳ kích thích nào.

2.1. Nguyên nhân

Do chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng.
Do tử cung bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối, thai to.
Do chuyển dạ kéo dài.

2.2. Triệu chứng và chẩn đoán

Chảy máu ngay sau đẻ thai và khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất. Máu từ chỗ bám của rau chảy ra, ứ đọng lại trong buồng tử cung rồi mỗi khi có cơn co tử cung lại đẩy ra ngoài một khối lượng máu; nếu tử cung đờ hoàn toàn không hồi phục thì máu chảy ra liên tục hoặc khi ta ấn vào đáy tử cung thì máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.
Tử cung giãn to, mềm, cao trên rốn, không thành lập cầu an toàn, mặc dù rau đã sổ.
Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấy tay mà mềm nhẽo như ở trong cái túi, trong tử cung toàn máu cục và máu loãng.
Nếu máu ra nhiều, sản phụ xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi.

2.3. Xử trí

Cần phải xử trí khẩn trương và tiến hành song song hai khâu cầm máu và phục hồi chức năng co bóp của tử cung.

Cầm máu:
- Ấn động mạch chủ bụng nếu chảy máu nhiều.
- Kiểm soát tử cung, lấy máu cục và rau sót (nếu có) sau khi đã chống choáng.
- Gây phản xạ co bóp tử cung: xoa bóp tử cung Ấn động mạch chủ qua thành bụng phối hợp với tay kia trong buồng tử cung hoặc chèn ép tử cung bằng hai tay.
- Tiêm thẳng vào cơ tử cung ở vùng đáy qua thành bụng 5-10 đơn vị oxytocin.
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10 đơn vị oxytocin hòa vào 500ml huyết thanh ngọt 5%.
- Tiêm ergometrin 0,2mg hoặc méthergin 0,05mg vào bắp thịt.
- Ampicillin 500 mg x 4 viên/ngày trong 5 ngày.

Điều quan trọng là phải có thái độ xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài, dẫn tới biến chứng rối loạn đông máu.

Để đề phòng đờ tử cung trong các trường hợp chuyển dạ kéo dài, nhiều thai, đa ối, thai to, đẻ nhiều lần, vv… nên tiến hành truyền tĩnh mạch chậm oxytocin ngay sau khi thai sổ, để giúp cho thời kỳ sổ rau được nhanh chóng, tránh bớt chảy máu. Ngay sau khi sổ rau, phải kiểm tra kỹ bánh rau, để đề phòng sót rau, sau đó tiêm trực tiếp 5-10 đơn vị oxytocin vào lớp cơ tử cung qua thành bụng.

3. SÓT RAU

Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch ở nơi rau bám không đóng lại được.

3.1. Nguyên nhân

Sót rau thường gặp trong các trường hợp:

Do tiền sử sảy thai, nạo, hút thai nhiều lần.
Do đẻ nhiều lần và có lần đã bị sót rau viêm niêm mạc tử cung.
Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ.

3.2. Triệu chứng

Có thể phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu. Chú ý đến những múi rau phụ khi thấy các mạch máu trên màng rau.

– Chảy máu: là dấu hiệu sớm nhất của sót rau, thường xuất hiện ngay sau khi sổ rau. Ra máu rỉ rả hay đọng lại trong buồng tử cung làm tử cung căng to không co lại được. Có thể có dấu hiệu đờ tử cung thứ phát.

Lượng máu có thể ít, có thể nhiều, màu đỏ tươi có lẫn máu cục.
Có khi ra máu ít và chảy ngay ra ngoài, tử cung vẫn co nhỏ dưới rốn.
Nếu phát hiện muộn, mất máu nhiều có dấu hiệu toàn thân: mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nước.

3.3. Xử trí

Phải kiểm soát tử cung ngay khi kiểm tra rau thấy sót hoặc khi máu ra rỉ rả sau sổ rau hay tử cung không có khối an toàn. Khi kiểm soát tử cung phải lấy hết rau và màng rau sót, toàn bộ máu cục và máu loãng trong buồng tử cung.
Tiêm oxytocin 5-10 đơn vị vào cơ tử cung và ergometrin 0,2mg vào bắp thịt.
Hồi sức, truyền máu nếu có dấu hiệu thiếu máu cấp.

4. RAU CÀI RĂNG LƯỢC

Đây là một bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 người đẻ). Ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử có viêm niêm mạc tử cung, các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung, giống như các răng của một chiếc lược.

Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ, người ta có thể phân biệt:

Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ do đó không bong ra được và không chảy máu.
Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung do đó bánh rau có thể bong một phần gây chảy máu. Lượng máu chảy ra nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng co rút của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.

4.1. Triệu chứng lâm sàng

Nếu là rau cài răng lược toàn phần thì sau khi sổ thai một giờ rau vẫn không bong được, tuy không chảy máu.
Nếu là rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ, rau vẫn không bong được, nhưng có chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.
Chỉ có thể chẩn đoán chắc chắn dựa vào thử bóc rau không kết quả hay chỉ bóc được một phần và máu chảy nhiều.
Cần chú ý phân biệt với:
- Rau bám chặt: trường hợp rau khó bong do lớp xốp kém phát triển, nhưng có thể bóc toàn bộ bánh rau bằng tay được.
- Rau mắc kẹt (rau bị cầm tù): Trường hợp bánh rau đã bong nhưng không sổ tự nhiên được vì bị mắc kẹt ở một sừng tử cung do một vòng thắt của lớp cơ đan chéo. Đặc biệt bánh rau bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung hai sừng. Khi ấy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung là có thể lấy được rau ra, vì bánh rau đã bong hoàn toàn.

4.2. Xử trí

Nếu máu chảy trong thời kỳ sổ rau hoặc trên một giờ rau không bong thì thái độ đầu tiên là bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung.
Nếu rau cài răng lược, cần mổ cắt tử cung bán phần ngay.
Nếu bị chảy máu nhiều, cần hồi sức và truyền máu trong và sau mổ.
Trường hợp rau tiền đạo bị cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu.

5. LỘN TỬ CUNG

5.1. Định nghĩa

Lộn tử cung là khi tử cung bị đẩy lộn đáy vào trong buồng tử cung hay trong âm đạo. Là một biến chứng rất hiếm gặp song rất nguy hiểm (tỷ lệ 1/15.000 người đẻ). Lộn tử cung sau đẻ là một cấp cứu, phải chẩn đoán được và phải xử trí ngay.

Có phân biệt:

Lộn tử cung không hoàn toàn khi đáy tử cung bị đẩy lộn vào trong buồng tử cung.
Lộn tử cung hoàn toàn xảy ra khi toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ tử cung vào âm đạo, kéo theo cả 2 phần phụ, dây chằng rộng và dây chằng tròn lộn theo (như lộn chiếc găng tay).

5.2. Nguyên nhân

Người con rạ đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt ở tư thế đứng.
Dây rau ngắn, quấn cổ nhiều vòng.
Lấy rau không đúng quy cách: kéo mạnh bánh rau và dây rau khi chưa bong thường do làm thô bạo.
Ấn lên đáy một tử cung mềm.

5.3. Triệu chứng lâm sàng

Choáng do đau và chảy máu.

SỜ trên bụng không thấy khối an toàn của tử cung.
Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy có vành của cổ tử cung (sâu trong âm đạo).
Cần chẩn đoán phân biệt với políp tử cung.

5.4. Biến chứng

Chảy máu
Choáng do giảm lưu lượng máu.
Nhiễm khuẩn.

5.5. Đề phòng

Không kéo vào dây rau khi rau chưa bong.
Không đẩy mạnh vào đáy tử cung.

5.2. Nguyên nhân

Người con rạ đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt ở tư thế đứng.
Dây rau ngắn, quấn cổ nhiều vòng.
Lấy rau không đúng quy cách: kéo mạnh bánh rau và dây rau khi chưa bong thường do làm thô bạo.
Ấn lên đáy một tử cung mềm.

5.3. Triệu chứng lâm sàng

Choáng do đau và chảy máu.

SỜ trên bụng không thấy khối an toàn của tử cung.
Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy có vành của cổ tử cung (sâu trong âm đạo).
Cần chẩn đoán phân biệt với políp tử cung.

5.4. Biến chứng

Chảy máu
Choáng do giảm lưu lượng máu.
Nhiễm khuẩn.

5.5. Đề phòng

Không kéo vào dây rau khi rau chưa bong.
Không đẩy mạnh vào đáy tử cung.

5.6. Xử trí

Trong lộn tử cung tỷ lệ tử vong mẹ rất cao, bởi vậy phải chẩn đoán và xử trí ngay.

Nếu lộn tử cung được chẩn đoán trước 5 phút sau khi lộn cần phải nắn lại tử cung ngay sau khi giảm đau tính mạch. Lúc nắn lại phải tác động lên các thành hơn là lên đỉnh. Nắn lại xong phải cho Ergometrin 0,2mg truyền tĩnh mạch cùng với dung dịch hồi sức và cho kháng sinh.
Nếu lộn tử cung được biết sau 5 phút:
- Tiến hành các biện pháp chống choáng tích cực.
- Cho kháng sinh trước khi nắn lại tử cung.
- Cần gây mê.
- Sát khuẩn, trải khăn vô khuẩn.
- Dùng sức ép của bàn tay và ngón tay đặt lại phần tử cung bị lộn ra bắt đầu từ vùng gần cổ tử cung nhất. Nếu rau còn sót phải bóc bằng tay sau khi nắn lại tử cung.

Sau khi tử cung đã trở về hình dáng cũ phải tiêm ergometrin làm tử cung co bóp chặt lại sau đó mới rút tay ra.
Đóng băng vệ sinh vô khuẩn.
Để đề phòng lộn tử cung trở lại người ta thường duy trì cơ tử cung co bóp liên tục bằng oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch.

Hiếm gặp trường hợp khó nắn lại. Nếu thất bại phải cắt tử cung ngay.
Cho kháng sinh sau thủ thuật.
Nếu có choáng phải hồi sức.

6 CHẢY MÁU DO RÁCH ĐƯỜNG SINH DỤC

Rách đường sinh dục là nguyên nhân gây chảy máu từ chỗ rách và xảy ra ngay sau khi sổ thai. Nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ tử cung và rối loạn đông máu.

6.1. Nguyên nhân

Do đỡ đẻ không đúng cách.
Do đẻ nhanh.
Do thai to.
Do cổ tử cung chưa mở hết mà sản phụ đã rặn.
Do can thiệp thủ thuật.

6.2. Triệu chứng

Chảy máu xuất hiện ngay sau khi thai sổ, lượng máu mất nhiều hay ít tuỳ tổn thương nặng hay nhẹ.
Máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục.
Sau khi xoa bóp cho tử cung co lại máu vẫn chảy.

6.3. Chẩn đoán

Phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay sau khi sổ thai để loại trừ sang chấn ở tử cung.
Chẩn đoán rách ở tầng sinh môn và âm hộ dễ dàng qua quan sát (rách ở tiền đình chảy máu nhiều).
Chẩn đoán rách cổ tử cung và cùng đồ bằng cách cho 2 ngón tay theo bề ngoài cổ tử cung, sát tới cùng đồ, nếu có chỗ khuyết là rách cổ tử cung. Nhưng phải dùng van và 2 kim hình tim kéo từng đoạn cổ tử cung để quan sát, tìm chỗ rách (quan sát vòng quanh cổ tử cung).
Chẩn đoán rách âm đạo bằng tay, nhưng bằng van thì tốt hơn.

6.4. Xử trí

Hồi sức chống choáng nếu chảy máu nhiều.
Khâu lại chỗ rách bằng catgut mũi riêng (ở cổ tử cung, cùng đổ và âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn.
Kháng sinh sau khi khâu.

7 KẾT LUẬN

Chảy máu trong thời kỳ sổ rau là một biến chứng hay gặp và nguy hiểm. Cần phải sớm tìm ra các nguyên nhân chảy máu để xử trí đúng đắn và kịp thời mới tránh được hậu quả tai hại của nó và giảm tỷ lệ tử vong do chảy máu. Muốn tránh các tai biến này cần phải xử trí đúng các chỉ định và kỹ thuật sản khoa. Mặt khác cần thực hiện kế hoạch hoá gia đình, đặc biệt đối với các trường hợp có nguy cơ cao.