Vỡ Tử Cung

VỠ TỬ CUNG

ĐẠI CƯƠNG

Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa, rất nguy hiểm cho thai và cho mẹ, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và cho thai nhi. Có thể vỡ tử cung trong khi có thai nhưng thường gặp vỡ tử cung trong khi chuyển dạ.

Hiện nay nhờ có sự đăng ký quản lý thai nghén tốt, nhờ có kháng sinh và kỹ thuật gây mê, hồi sức hiện đại, ta có chỉ định mổ đúng lúc, hạn chế các thủ thuật thô bạo, do đó giảm được tỷ lệ vỡ tử cung.

1 VỠ TỬ CUNG TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN

So với vỡ tử cung trong thời kỳ chuyển dạ thì vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén hiếm gặp hơn.

1.1. Nguyên nhân

Thường xảy ra trên các thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung, các sẹo mổ đó có thể là:

Sẹo mổ lấy thai ở thân tử cung
Sẹo khâu lại tử cung bị vỡ.
Sẹo mổ lấy thai từ hai lần trở lên.
Sẹo mổ cắt góc tử cung trong chửa ngoài tử cung.
Sẹo mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn.
Sẹo của phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung.
Sẹo của phẫu thuật Strassmann.
Sẹo cắm vòi trứng vào tử cung.
Sẹo mổ thủng tử cung sau nạo phá thai, sau nạo sót rau sau đẻ.

Ngoài ra, tử cung đôi, có thai trong buồng tử cung không phát triển.

1.2. Triệu chứng

1.2.1. Triệu chứng cơ năng

Cần nhớ rằng vỡ tử cung ở đây không có triệu chứng điển hình như ta thường mô tả, không có dấu hiệu dọa vỡ tử cung, thường xảy ra trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén.

Trên những thai phụ có tiền sử mổ tử cung như đã nêu ở trên xuất hiện đau vết mổ đột ngột, phải khám ngay để phát hiện kịp thời.

1.2.2. Triệu chứng thực thể

Toàn trạng có dấu hiệu choáng, có khi choáng nặng: Mặt tái nhợt, thở nông và nhanh, vẻ mặt hốt hoảng, lo lắng, chân tay lạnh toát, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có trường hợp ngừng tim. Nhưng cũng có trường hợp chỉ choáng nhẹ.
Bụng đau toàn bộ, có khi có phản ứng phúc mạc rất rõ.
Không thấy hình thù của tử cung, sờ thấy các phần của thai nhi ngay dưới thành bụng.
Nghe tim thai không còn.
Gõ bụng thấy đục toàn bộ.
Thăm khám âm đạo: Không thấy ngôi thai, có thể có máu theo tay.

Cần chú ý: Có trường hợp sẹo mổ cũ bị toác ra nên không có dấu hiệu điển hình của chảy máu trong như đã mô tả ở trên.

1.2.3. Cận lâm sàng

Siêu âm: Thai nhi nằm trong ổ bụng, ổ bụng có dịch nhiều hoặc ít, tim thai âm tính.
Xét nghiệm: Hồng cầu, Hemoglobin và Hematocrit giảm đột ngột trong trường hợp mất máu nhiều.

1.3. Thái độ xử trí

Phòng bệnh: Đối với những phụ nữ có sẹo mổ cũ, đặc biệt ở thân tử cung dù là mổ vì lý do gì, sau sáu tháng nên chụp lại buồng tử cung, nếu trên phim thấy có đọng thuốc là sẹo xấu.
- Khi có thai, thai phụ cần đến đăng ký khám thai ở một số cơ sở chuyên khoa thuộc bệnh viện phẫu thuật khi cần thiết.
- Trong những tháng cuối hoặc gần ngày đẻ, thai phụ được vào viện để theo dõi, can thiệp phẫu thuật kịp thời khi có chỉ định.
Xử trí: Tùy theo thương tổn ở tử cung, tùy theo tuổi của thai phụ, tùy theo số lần có thai mà có thể cắt tử cung bán phần hoặc bảo tồn tử cung (sẽ nói kỹ ở phần sau).

2. VỠ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ

Vỡ tử cung trong chuyển dạ có thể xảy ra tự nhiên không có sự can thiệp thủ thuật của người nữ hộ sinh hay của thầy thuốc, hoặc có thể vỡ tử cung do sự can thiệp như truyền oxytocin hoặc tiến hành các thủ thuật nội xoay, cắt thai, huỷ thai, giác hút, forceps…

2.1. Nguyên nhân

2.1.1. Nguyên nhân về phía mẹ

Các loại đẻ khó do khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu giới hạn, khung chậu méo.
Có sẹo mổ cũ ở tử cung: Sẹo mổ thân tử cung để lấy thai, sẹo mổ ngang đoạn dưới, sẹo mổ khâu lại vỡ tử cung, sẹo mổ bóc nhân xơ, sẹo của phẫu thuật Strassmann, sẹo mổ do thủng tử cung…
Các loại rách ở cổ tử cung kéo dài lên gần đoạn dưới, phục hồi xấu.
Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng dễ vỡ.
Đẻ khó do các khối u tiền đạo như các u xơ ở eo tử cung, u nang buồng trứng trong tiểu khung, u ở xương cùng, u ở âm đạo không được giải quyết đúng cách và đúng lúc.

2.1.2. Nguyên nhân về phía thai

Đẻ khó do thai to toàn bộ: trọng lượng thai trên 4000g, gây bất tương xứng giữa thai và khung chậu.
Đẻ khó do thai to từng phần như não úng thuỷ không được phát hiện và can thiệp đúng lúc.
Đẻ khó do ngôi, kiểu thế bất thường: Ngôi chỏm cúi không tốt, ngôi mặt cằm cùng, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi vai…
Đẻ khó do các thai dính nhau trong sinh đôi làm thể tích thai lớn có thể gây vỡ tử cung.

2.1.3. Nguyên nhân do can thiệp

Do truyền Oxytocin không đúng chỉ định và liều lượng.
Do can thiệp các thủ thuật: Nội xoay thai trong ngôi vai, đại kéo thai thô bạo trong ngôi mông, giác hút, forceps, cắt thai trong ngôi vai buông trôi, không đúng chỉ định và không đủ điều kiện.

2.2. Giải phẫu bệnh lý

Trong vỡ tử cung có thể gặp các hình thái sau:

2.2.1. Vỡ tử cung hoàn toàn

Toàn bộ đều bị xé từ niêm mạc, cơ, đến phúc mạc. Vị trí rách thường ở bên trái và mặt trước của đoạn dưới tử cung, có thể từ thân tử cung kéo dài đến cổ tử cung, có khi tổn thương từ cổ tử cung dọc lên đoạn dưới (vỡ do thủ thuật, ta gọi là vỡ đoạn dưới và cổ tử cung).

2.2.1. Vỡ tử cung hoàn toàn (tiếp)

Trong trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn, thai và rau thường bị đẩy vào trong ổ bụng.

2.2.2. Vỡ tử cung không hoàn toàn

Loại này còn gọi là vỡ tử cung dưới phúc mạc. Chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ bị xé rách, phúc mạc đoạn dưới bị bong ra nhưng vẫn còn nguyên vẹn. Máu tràn vào dây chằng rộng gây nên các huyết tụ dây chằng, huyết tụ ở tiểu khung.

Trong trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn, thai và rau vẫn nằm trong tử cung.

2.2.3. Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ

Thường do sẹo ở tử cung bị toác ra hoặc bị nứt một phần. Trường hợp này bờ rách không nham nhở và có khi ít chảy máu.

2.2.4. Vỡ phức tạp

Ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương có thể dài xuống âm đạo, xé rách cùng đồ, xé rách bàng quang tạo nên một vết vỡ phức tạp.

2.3. Triệu chứng

Trừ trường hợp vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ thường xảy ra đột ngột, vỡ tử cung ở đoạn dưới thường có dấu hiệu báo trước mà ta thường gọi là dấu hiệu doạ vỡ tử cung. Đây là dấu hiệu rất quý cho người thầy thuốc, nếu phát hiện và xử trí kịp thời thì có thể hạn chế được vỡ tử cung.

2.3.1. Doạ vỡ tử cung

Triệu chứng cơ năng:
- Thai phụ đau dồn dập, quằn quại.
- Thai phụ mệt mỏi, kêu la.
Triệu chứng thực thể:
- Nhìn: Thấy rõ hai khối bị thắt ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối dưới là đoạn dưới bị kéo dài (có khi lên tới rốn), giãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lên cao. Chỗ thắt ở giữa là vòng Bandl, càng gần vỡ vòng Bandl càng lên cao và càng rõ.
- Do cơn co tử cung: thấy mau và mạnh.
- Sờ nắn: Thấy hai dây chằng tròn bị căng như hai sợi dây đàn, đoạn dưới cảm thấy mỏng. Vòng Bandl và dây chằng tròn tạo thành dấu hiệu Bandl – Frommel.
- Nghe tim thai: Có thể thấy dấu hiệu tim thai nhanh hoặc chậm, hoặc không đều.
- Thăm âm đạo: Có thể thấy các nguyên nhân đẻ khó như khung chậu hẹp, u tiền đạo, ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng, ngôi chỏm, thai to hoặc bất tương xứng giữa thai và khung chậu.

2.3.2. Vỡ tử cung

Triệu chứng cơ năng:
- Trên thai phụ có dấu hiệu doạ vỡ như mô tả trên, đột nhiên đau chói lên, đau nhiều ở chỗ vỡ, sau đó dịu bớt.
- Ra máu ở âm đạo: Máu đỏ có thể nhiều hoặc ít.
Triệu chứng thực thể:
- Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: da nhợt nhạt, thở nông, niêm mạc mắt trắng bệch, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt.
- Nhìn: Không thấy khối thắt hình quả bầu nữa, mất cả dấu hiệu vòng Bandl.
- Sờ nắn: Nếu thai còn trong buồng tử cung, tử cung vẫn còn hình thế cũ nhưng sờ vào chỗ vỡ, thai phụ đau chói lên, bụng có phản ứng. Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng, ta sờ thấy các phần của thai nhi lổn nhổn dưới da bụng, bên cạnh thai nhi có một khối nhỏ, đó là tử cung nhưng thường khó thấy.
- Nghe: Không có tim thai hoặc có dấu hiệu suy thai trong trường hợp nứt một đoạn sẹo mổ ngay đoạn dưới.
- Thăm âm đạo: Máu đỏ ra theo tay, ngôi thai sẽ ở cao, đẩy lên dễ dàng nếu thai nằm trong ổ bụng.

Có trường hợp vỡ tử cung nhưng khi khám thấy ngôi đã lọt, thầy thuốc sẽ can thiệp bằng thủ thuật forceps để lấy thai ra, sau đó chảy máu, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung mới phát hiện được vỡ tử cung. Có trường hợp trong mổ lấy thai vì lý do nào đó mới phát hiện được nứt một đoạn mổ ngay đoạn dưới.

Chú ý: Vỡ tử cung dưới phúc mạc kiểm soát tử cung phát hiện khó hơn vỡ tử cung hoàn toàn.

2.3.3. Hình thái lâm sàng

Hình thái bất ngờ: Gặp ở những thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung, không có dấu hiệu doạ vỡ. Sau một số cơn co dồn dập, thai phụ thấy đau chói lên và vỡ tử cung (toác sẹo hoàn toàn hoặc nứt một đoạn).
Hình thái vỡ tử cung hoàn toàn: Có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, triệu chứng điển hình như đã mô tả trên.
Hình thái vỡ tử cung dưới phúc mạc: Có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, choáng nhẹ hay nặng tuỳ theo tình trạng mất máu. Khám thấy đoạn dưới rất mỏng, có cảm giác sờ thấy thai ngay dưới tay. Có huyết tụ ở tiểu khung và huyết tụ dây chằng hố chậu.
Hình thái vỡ phức tạp: Ngoài các dấu hiệu trên, còn thấy dấu hiệu vỡ của các tạng khác như vỡ tử cung kèm theo vỡ bàng quang (khi thông đái không thấy nước tiểu, có máu trào ra) hoặc vỡ tử cung kèm theo rách cổ tử cung (đặt van âm đạo sẽ thấy rõ các tổn thương ở cổ tử cung kéo dài và thấy tổn thương ở âm đạo).
Vỡ tử cung do can thiệp thủ thuật: Thường sau các thủ thuật như nội xoay thai, đại kéo thai, forceps, cắt thai…

Thai phụ chảy máu nhiều, biểu hiện choáng rõ rệt. Thầy thuốc cần hồi sức, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung và kiểm tra cổ tử cung bằng van để xác định tổn thương.

2.3.4. Chẩn đoán

2.3.4.1. Chẩn đoán xác định

Doạ vỡ tử cung: Thai phụ đau, có cơn co dồn dập, xuất hiện dấu hiệu Bandl – Frommel.
Vỡ tử cung:
- Có dấu hiệu doạ vỡ tử cung (trừ trường hợp có sẹo mổ cũ).
- Thai phụ đột ngột đau chói, ra máu âm đạo, có biểu hiện choáng nhẹ hoặc nặng tuỳ mức độ mất máu.
- Không còn tim thai, sờ thấy thai nhi dưới da bụng hoặc thăm âm đạo thấy ngôi thai bị đẩy lên cao.
- Trong trường hợp thực hiện các thủ thuật sau sinh thấy máu chảy ra nhiều qua âm đạo, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung mới phát hiện ra vỡ tử cung.

2.3.4.2. Chẩn đoán phân biệt

Doạ vỡ tử cung: Cần phân biệt với:
- Bàng quang đầy nước tiểu: Thai phụ không đi tiểu được do bị chèn ép, nhìn bụng thấy hai khối tưởng nhầm là vòng Bandl. Khám cơn co tử cung không thấy mau, mạnh, thông tiểu ra nhiều nước tiểu.
- Đầu chờm vệ: Sờ thấy đầu ở ngay trên khớp vệ, loại trừ không phải là đoạn dưới kéo dài.
- Tử cung có nhân xơ ở đoạn dưới hoặc u nang buồng trứng ở phía trước tử cung: Phát hiện sớm qua khám thai.
Vỡ tử cung: Cần phân biệt với:
- Rau tiền đạo: Không có dấu hiệu doạ vỡ, máu chảy ngoài chủ yếu, có thể mất tim thai nếu máu chảy nhiều. Cơn co tử cung không mau và mạnh, thăm âm đạo thấy phần rau.
- Rau bong non: Có thể có dấu hiệu nhiễm độc thai nghén (protein niệu, phù, huyết áp cao), máu ra âm đạo loãng không đông, có thể có choáng nhưng huyết áp không tụt, tử cung cứng như gỗ.
- Sau đẻ hoặc các thủ thuật có chảy máu: Phân biệt với các nguyên nhân như đờ tử cung, sót rau, hoặc rối loạn đông máu. Phát hiện bằng cách kiểm soát tử cung.

2.3.5. Tiên lượng

Vỡ tử cung là tình trạng rất nguy hiểm cho cả mẹ và con:

Con thường tử vong do cơn co dồn dập hoặc rau bong.
Mẹ: Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào mức độ tổn thương (đơn giản hoặc phức tạp), có nhiễm khuẩn hay không, phương tiện chuyên chở và điều kiện gây mê hồi sức.

2.3.6. Xử trí

2.3.6.1. Phòng bệnh

Khi mang thai: Khám thai định kỳ để phát hiện sớm nguy cơ đẻ khó (khung chậu hẹp, sẹo mổ cũ, thai to, ngôi bất thường). Tuyến xã, huyện không đủ khả năng phẫu thuật không nên quản lý đẻ khó, mà cần gửi lên tuyến trên.
Khi chuyển dạ:
- Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu doạ vỡ tử cung.
- Sử dụng thuốc tăng co như oxytocin cần đúng chỉ định, liều lượng và theo dõi cẩn thận.
- Thực hiện thủ thuật nội xoay thai, cắt thai, giác hút đúng chỉ định, điều kiện, và kiểm soát tử cung ngay sau khi bóc rau nhân tạo.

2.3.6.2. Điều trị

Mổ cấp cứu: Tất cả các trường hợp vỡ tử cung cần phải mổ cấp cứu kết hợp hồi sức chống sốc (truyền dịch, bồi phụ khối lượng máu đã mất, trợ tim).
Khâu lại tử cung: Dành cho thai phụ còn trẻ, có nguyện vọng sinh con và vết rách không bị nhiễm khuẩn hay nham nhở.
Cắt tử cung: Dành cho trường hợp thai phụ đã đẻ nhiều, tổn thương phức tạp hoặc nhiễm khuẩn. Cắt tử cung bán phần, khâu bàng quang và đặt sonde dẫn lưu theo dõi.
Điều trị sau mổ: Dùng kháng sinh liều cao, chăm sóc hậu phẫu cẩn thận. Trong trường hợp có viêm phúc mạc, cần rửa sạch và dẫn lưu ổ bụng.