Khoa sản – Bài giảng Sản Phụ Khoa – Tập 1

PHẦN I: SẢN KHOA

Giới thiệu những nét cơ bản của môn Phụ Sản

Môn Phụ sản là môn học về các bệnh của riêng người phụ nữ, bao gồm các bệnh của bộ máy sinh dục và tất cả những gì có liên quan tới bộ máy sinh dục nữ. Ngày trước, môn Phụ sản chủ yếu chỉ bao gồm 2 phần:

• Phụ khoa: học về các bệnh lý của bộ phận sinh dục phụ nữ ngoài thời kỳ sinh đẻ.
• Sản khoa: học về tình trạng thai nghén, sinh đẻ và các bệnh lý liên quan đến sinh đẻ.

Ngày nay, môn Phụ sản bao gồm 4 phần rõ rệt:

• Phụ khoa.
• Sản khoa.
• Sơ sinh học: về tình trạng trẻ sơ sinh trong khi chuyển dạ đẻ, ngay sau sinh đẻ và 7 ngày đầu sau khi ra đời.
• Sinh đẻ kế hoạch: về các biện pháp giúp người phụ nữ có thể sinh đẻ theo ý muốn, bao gồm việc sử dụng các biện pháp tránh thai thông dụng, các biện pháp để đình chỉ thai nghén trong trường hợp có thai ngoài ý muốn, và điều trị vô sinh cho những cặp vợ chồng hiếm muộn.

Cũng vì thế chúng ta phải gọi môn học này là môn Phụ sản sơ sinh và sinh đẻ kế hoạch thì mới đầy đủ các nội dung. Tuy nhiên, đối với các bác sĩ đa khoa thì phần chủ yếu phải biết chính là sản khoa, đặc biệt là sản thường, các cấp cứu sản khoa và cấp cứu phụ khoa. Phần sơ sinh, phụ khoa và sinh đẻ kế hoạch là dành cho các bác sĩ chuyên khoa. Tuy nhiên, cần phải nhớ rằng sản – phụ – sơ sinh – sinh đẻ kế hoạch thì phải làm tốt công tác bảo vệ bà mẹ trẻ em, có như vậy người phụ nữ mới chấp nhận sinh đẻ kế hoạch.

Nội dung phần Sản Khoa

Sản khoa là môn học về thai nghén, sự sinh đẻ và các bệnh lý do tình trạng thai nghén và sự sinh đẻ dẫn tới. Sản khoa gồm ba phần: sản thường, sản khó và sản bệnh.

• Sản thường: là môn học về cơ chế sự thụ thai, sự phát triển của thai, tình trạng thai nghén và các hiện tượng xảy ra khi chuyển dạ đẻ bình thường theo đường âm đạo và sự trở lại bình thường của bộ phận sinh dục sau đẻ.

• Sản khó: là môn học về các khó khăn có thể xảy ra khi chuyển dạ đẻ do phía mẹ hoặc phía thai, làm cho cuộc đẻ không thể diễn ra bình thường theo đường âm đạo được mà phải có sự can thiệp của người cán bộ y tế để sản phụ có thể đẻ, hoặc theo đường âm đạo hoặc đường bụng (mổ lấy thai).
• Sản bệnh: là môn học về tình trạng thai nghén và sự chuyển dạ đẻ ở sản phụ có thêm một bệnh nội khoa khác (ví dụ bệnh tim, bệnh thận) làm cho cuộc đẻ không thể diễn ra bình thường vì bệnh lý đó đã nặng lên do tình trạng thai nghén gây nguy cơ cho mẹ và cho thai.
• Đặc biệt trong sản khoa có các cấp cứu: cấp cứu chảy máu, cấp cứu nhiễm độc, cấp cứu nhiễm khuẩn, trong đó cấp cứu chảy máu nếu không xử trí kịp thời có thể làm chết cả mẹ và sơ sinh. Ngoài ra, cần nhớ rằng vì mục đích chính của người đỡ đẻ là đảm bảo cho cuộc đẻ an toàn, mẹ và con đều khỏe mạnh, nên việc quyết định cho đẻ đường âm đạo hay mổ lấy thai đường bụng có thể thay đổi từng giờ từng phút tùy theo diễn biến của cuộc chuyển dạ. Y học ngày nay có rất nhiều tiến bộ trong việc theo dõi đánh giá sự phát triển của thai trong buồng tử cung, do đó lúc nào lấy thai ra hợp lý nhất cho cả mẹ và con cũng được xác định dễ dàng hơn.

2. NỘI DUNG PHẦN PHỤ KHOA

Phụ khoa là môn học về các bệnh của bộ phận sinh dục phụ nữ ngoài thời kỳ sinh đẻ, kể cả các tuyến vú. Như vậy, tất cả các tình trạng sinh lý và bệnh lý của bộ phận sinh dục nữ, kể từ khi em bé gái bước vào tuổi dậy thì, qua thời kỳ hoạt động sinh dục đến tuổi mãn kinh và sau mãn kinh đều thuộc nội dung của môn phụ khoa. Tuy nhiên, trong phụ khoa ngoài các bệnh lý nói chung, người ta còn chia ra:

• Phụ khoa trẻ em: theo dõi và điều trị tình trạng sinh lý và bệnh lý của các em bé gái quanh tuổi dậy thì và bước vào tuổi dậy thì, thường là dưới 15 tuổi.
• Phụ khoa ung thư: phòng và điều trị các ung thư của bộ phận sinh dục nữ, kể cả ung thư vú.
• Phụ khoa nội tiết: điều trị các bệnh của bộ phận sinh dục nữ do nguyên nhân nội tiết gây ra, kể cả vô sinh và rối loạn kinh nguyệt do rối loạn nội tiết buồng trứng.

Với các phát minh y học hiện nay, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa đã có nhiều tiến bộ và nhiều hướng mới, đặc biệt là các phương pháp dự phòng và chống các bệnh phụ khoa.

3. NỘI DUNG PHẦN SƠ SINH HAY CHU SINH HỌC

Là phần học về sinh lý và bệnh lý sơ sinh từ ngay khi lọt lòng tới 7 ngày sau đẻ nhằm mục đích giúp cho người thầy thuốc sau khi đỡ đẻ an toàn, có thể theo dõi phát hiện và giải quyết một số bệnh lý sơ sinh.

Phần học về sơ sinh gồm có:

• Hồi sức thai và hồi sức sơ sinh sau đẻ.
• Sơ sinh non tháng.
• Sơ sinh bệnh lý.

Phần sơ sinh này chủ yếu để cung cấp những kiến thức ban đầu về chăm sóc sơ sinh cho người thầy thuốc sản khoa và người thầy thuốc nhi khoa chuyên về chu sinh.

4. NỘI DUNG PHẦN SINH ĐẺ KẾ HOẠCH

Do sự bùng nổ dân số thế giới, do tỷ lệ phát triển dân số còn cao ở nước ta, phần dân số và sinh đẻ kế hoạch có một vị trí quan trọng để làm tỷ lệ phát triển dân số đạt tới mức thay thế như Nghị quyết Trung ương Đảng đã đề ra.

Phần sinh đẻ kế hoạch có những nội dung sau đây:

• Dân số học.
• Các biện pháp tránh thai đang áp dụng ở Việt Nam, kể cả các biện pháp đình sản vĩnh viễn.
• Các biện pháp đình chỉ thai nghén cho những phụ nữ bị vỡ kế hoạch.
• Chẩn đoán và điều trị vô sinh cho các cặp vợ chồng mong muốn có thai. Trong sinh đẻ kế hoạch, chúng ta thường ít quan tâm đến số cặp vợ chồng vô sinh này vì tỷ lệ vô sinh chỉ chiếm 7-8%, nhưng chúng ta phải luôn nhớ rằng sinh đẻ kế hoạch là phải quan tâm đến cả những người muốn sinh đẻ và những người muốn sinh đẻ theo kế hoạch đặt ra để đem lại hạnh phúc cho tất cả.

Ngày nay, nội dung của môn phụ sản chính là nội dung của môn chăm sóc sức khỏe sinh sản phụ nữ, vì nó bao gồm việc chăm lo sức khỏe cho người phụ nữ từ thuở dậy thì, qua thời kỳ hoạt động sinh dục đến thời kỳ mãn kinh, nghĩa là từ lúc ra đời đến khi chết. Vì vậy, trong nội dung của môn học này thường có thêm một chương là “tình dục học” để giải thích yêu cầu tự nhiên của vấn đề tình dục, việc đạt khoái cảm trong tình dục, sức khỏe tình dục và liên quan giữa tình dục và kế hoạch hóa gia đình. Chương này trước kia chúng ta không nói tới vì những quan niệm cổ hủ không dám đưa ra công khai, nay người ta thấy rõ tình dục là một lạc thú của cuộc đời và giáo dục tình dục là vô cùng quan trọng đối với thanh thiếu niên.

Tóm lại, môn phụ sản thực chất là môn phụ sản – sinh đẻ kế hoạch, là môn học về việc chăm sóc người phụ nữ, điều trị các bệnh tật riêng của người phụ nữ mà nam giới không có, liên quan đến toàn bộ cuộc đời của người phụ nữ từ khi bắt đầu dậy thì, khi lập gia đình, trở thành người mẹ cho tới tận tuổi già. Do đó, người sinh viên học môn này là đi sâu vào những gì thầm kín nhất của cuộc đời người phụ nữ: từ giải phẫu, sinh lý, bệnh lý của bộ sinh dục nữ tới tâm lý và những tình tiết riêng trong cuộc sống tình dục của người phụ nữ. Vì vậy, yêu cầu trước tiên là người sinh viên phải có lòng yêu thương người bệnh, có đạo đức của người thầy thuốc, không được đem những chi tiết trong cuộc đời riêng của bệnh nhân nói ra ngoài. Khi khám sản khoa cũng như khi khám phụ khoa phải xin phép bệnh nhân, và phải khám nhẹ nhàng, không làm bệnh nhân đau hay sợ hãi, trong khi khám không được đùa cợt. Chỉ có với thái độ tôn trọng bệnh nhân, thông cảm với bệnh nhân, học tập nghiêm túc, cư xử đúng đắn, được bệnh nhân tin cậy thì chúng ta mới có thể học tốt môn học đặc biệt này.

SỰ THỤ TINH, SỰ LÀM TỔ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRUNG

1. ĐẠI CƯƠNG

• Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn để thành một tế bào mới là trứng.
• Sự thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng.
• Sau khi làm tổ, trứng phát triển thành thai và phần phụ của thai.
• Phần phụ của thai còn gọi là phần phụ của trứng gồm bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối.

2. SỰ THỤ TINH

Ở người, ngay từ năm 1787, Spallanzani đã chứng minh sự cần thiết phải có sự kết hợp tinh trùng với noãn và gọi là hiện tượng thụ tinh, thì mới trở thành trứng và phát triển thành thai trong tử cung.

2.1. Tinh trùng

Tinh bào trưởng thành gọi là tinh trùng. Mỗi tinh trùng gồm có 3 phần:

• Đầu: Hình bầu dục, phần trước có nguyên sinh chất, phần sau là một nhân to có nhiễm sắc thể.
• Thân: Ở giữa có dây trục, nằm giữa các dây xoắn ốc, gần phía đầu có trung thể.
• Đuôi: Dài, ở giữa có dây trục.

2.1.1. Các đặc điểm của tinh trùng

• Acrosome
• Nhân
• Nắp sau
• Cổ
• Phần trung gian
• Trung thể
• Sợi trục
• Ty thể dạng xoắn
• Đuôi
• Các sợi tận cùng

2.1.2. Di dạng về hình thể tinh trùng

• Chiều dài: 65 µm
• Số lượng: 60 – 120 triệu/ml tinh dịch
• Tỷ lệ hoạt động (lúc mới phóng tinh): trên 80%
• Tốc độ di chuyển: mỗi phút 1,5 – 2,5 mm
• Thời gian sống trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào độ pH của môi trường:
  • Ở âm đạo: pH toan sống được < 2 giờ
  • Ở ống cổ tử cung: pH > 7,5 sống được 2-3 ngày.
  • Trong vòi trứng: Tinh trùng sống được 2-3 ngày.

Tóm lại, trung bình tinh trùng có thể sống trong bộ phận sinh dục nữ từ 2 đến 3 ngày.

Có thể gặp tinh trùng dị dạng trong tinh dịch bình thường, nhưng tỷ lệ dị dạng không được quá 10%.

1. Tình trạng hai đầu:
   • Đầu dính vào nhau và có 2 đuôi.
2. Tinh trạng 2 đầu.
3. Tinh trùng hai đầu:
   • Thân dính vào nhau, chung một đuôi.

2.1.3. Nơi sản sinh ra tinh trùng

Tinh hoàn sản sinh ra tinh trùng. Trong tinh hoàn có các ống sinh tinh, trong ống sinh tinh có những tinh nguyên bào là những tế bào nguyên thủy của tinh trùng.

Tinh nguyên bào có 46 XY (nhiễm sắc thể). Phân bào lần thứ nhất (phân bào thường) thành tinh bào loại một có 46 XY. Phân bào lần thứ hai (phân bào giảm nhiễm) thành tinh bào loại hai có 23X hoặc 23Y. Sau đó tiếp tục phân bào thành tiền tinh trùng và tinh trùng loại 23Y hoặc tinh trùng loại 23X.

2.2. NOÃN BAO

Trong buồng trứng có các nang noãn nguyên thủy. Buồng trứng của một em bé gái mới sinh có từ 1.200.000 đến 1.500.000 nang noãn nguyên thủy. Nhưng từ tuổi dậy thì đến lúc mãn kinh, chỉ có 400 đến 450 nang trưởng thành, còn phần lớn thoái hóa và teo đi. Nang nguyên thủy phát triển dần thành nang Graaf. Trong nang Graaf có noãn và các tế bào hạt.

Noãn trưởng thành có đường kính từ 100 đến 150 µm. Noãn được phóng ra từ nang Graaf mang theo nhiều lớp tế bào hạt bao bọc xung quanh.

Cấu tạo của noãn có vỏ bọc gọi là màng trong suốt. Noãn chứa nguyên sinh chất và một nhân to lệch sang bên. Khi noãn được phóng ra ngoài, loa vòi trứng hứng lấy noãn và đưa về vòi trứng.

Sự phát triển của noãn thành noãn trưởng thành

Noãn nguyên bào trong nang noãn phân bào và phát triển thành noãn bào loại I, noãn bào loại II và cuối cùng là noãn trưởng thành. Quá trình phát triển từ noãn nguyên bào thành noãn bào loại II xảy ra trong giai đoạn trước tuổi thành niên. Noãn bào loại II phát triển thành noãn trưởng thành chỉ xảy ra trong khi phóng noãn.

2.3. Di chuyển của tinh trùng và noãn

Tinh trùng và noãn đều phải di chuyển đến địa điểm để thụ tinh, nhưng đoạn đường và cách thức di chuyển của tinh trùng và noãn không giống nhau.

2.3.1. Di chuyển của tinh trùng

Khi giao hợp, tinh trùng được trộn với tinh tương trở thành tinh dịch và được tống vào âm đạo. Từ các cùng đồ âm đạo, tinh trùng còn phải di chuyển khoảng cách chừng 20 cm để tới nơi thụ tinh (ở 1/3 ngoài vòi trứng). Người ta tính rằng với nhiệt độ cơ thể, tốc độ di chuyển của tinh trùng là 1,5 đến 2,5 mm mỗi phút. Vì vậy, thời gian cần thiết để tinh trùng tới được nơi thụ tinh khoảng từ 90 phút đến 2 giờ. Thực ra, tinh trùng di chuyển đến nơi thụ tinh phải vượt qua cổ tử cung, tử cung và 2/3 trong của vòi trứng, thì ngoài khả năng tự di chuyển của nó (nhờ có đuôi), còn có nhiều yếu tố khác tác động vào, vì vậy thời gian để tinh trùng đến nơi thụ tinh có thể ngắn hoặc dài hơn bình thường.

Ngay sau khi xuất tinh, tinh trùng được tập trung nhiều tại cùng đồ của âm đạo. Nếu ở người bình thường, với tử cung hơi ngả trước, thì lỗ của tử cung hướng về phía sau, nghĩa là nằm ngay trong đám tinh dịch. Tại đây, nhờ những co bóp của các cơ âm đạo, sức hút của cổ tử cung và độ pH thích hợp của vùng cổ tử cung, tinh trùng di chuyển tương đối nhanh đến lỗ ngoài cổ tử cung. Từ đó, tinh trùng vượt qua ống cổ tử cung để tới tử cung. Tuy nhiên, tinh trùng qua được nhanh và nhiều như thế ngoài sự tự di động, còn tùy thuộc vào khối lượng và đặc điểm lý hóa của niêm dịch cổ tử cung. Tùy theo từng thời gian trong vòng kinh, dưới tác động của các loại nội tiết tố, niêm dịch cổ tử cung có nhiều thay đổi. Ở thời điểm có phóng noãn, lượng niêm dịch, độ nhầy, độ trong suốt của nó là thích hợp nhất cho tinh trùng vượt qua ống cổ tử cung dễ dàng hơn so với bất kỳ thời điểm nào khác.

Sau khi qua ống cổ tử cung, tinh trùng được chuyển lên phía vòi trứng cũng do khả năng tự di động của chúng, nhưng cũng có thêm nhiều yếu tố khác tác động vào như nhu động của tử cung và vòi trứng, luồng dịch vận chuyển trong tử cung và vòi trứng, tác động của các đoạn thắt sinh lý như lỗ trong cổ tử cung, lỗ trong vòi trứng, sự vận động của các nhung mao của niêm mạc tử cung và vòi trứng… Những yếu tố tác động này trên thực tế đã có tác dụng chọn lọc về chất, đặc biệt là tại vùng cổ tử cung.

So với tình hình các tinh trùng ở âm đạo, cổ tử cung, buồng tử cung, vòi trứng thì tỷ lệ các tinh trùng không bình thường ngày một giảm, và đến vòi trứng số lượng tinh trùng tuy ít đi rất nhiều nhưng chủ yếu là tinh trùng bình thường. Hiện tượng tinh trùng bị tiêu hủy trong quá trình di chuyển được coi là một điểm cần thiết về sinh lý, vì nếu tinh trùng đến được địa điểm quá đông hoặc có những con không tốt thì trứng thụ tinh sẽ không được bình thường.

2.4. Sự thụ tinh

1. Mũi tên 1: Bọc nguyên thủy lớn lên thành nang Graaf.
2. Mũi tên 2: Noãn rung, tương ứng với thời kỳ phản bào lan I và xuất hiện cực cầu thứ nhất.
3. Mũi tên 3: Noãn qua loa vòi di vào trong vòi trứng.

Tua của loa vòi trứng xung huyết cứng lên áp vào phía buồng trứng để hứng tiểu noãn. Dưới tác dụng của hệ thống bạch mạch ở vùng loa tạo ra một sức hút thể dịch trong ổ bụng về phía ống dẫn trứng, kết hợp với nhu động của vòi trứng, làm cho noãn tiến sâu dần vào vòi trứng và thường gặp tinh trùng ở 1/3 ngoài vòi trứng.

Vào khoảng ngày 14 của vòng kinh, noãn từ buồng trứng được phóng ra ngoài, được loa vòi trứng hút vào trong vòi trứng. Nếu có tinh trùng ở âm đạo, tinh trùng sẽ nhanh chóng chạy về phía cổ tử cung, lên buồng tử cung và vòi trứng để gặp noãn và thụ tinh. Hiện tượng thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng.

Mặc dù chưa có hiểu biết thật sự chi tiết, nhưng dựa vào thực nghiệm trên súc vật và các thí nghiệm trên trứng người trong ống nghiệm (in vitro), có thể hình dung các bước thụ tinh đại cương như sau:

1. Gặp nhau giữa tinh trùng và noãn: Có tác giả cho rằng tinh trùng gặp noãn là do tình cờ. Có người lại cho rằng tinh trùng bị hút vào noãn do mối liên kết lý hóa của một chất có trong màng trong suốt (chất fertilysine) và các men của tinh trùng. Sự kết hợp này chỉ xảy ra đối với tinh trùng đã được khả nang hóa (capacitation). Hiện tượng khả năng hóa bao gồm những thay đổi sinh lý hóa và sinh vật diễn ra trong quá trình di chuyển của tinh trùng.
2. Tinh trùng vào màng trong: Cực đầu (acrosome) của đầu tinh trùng tiết ra men hyaluronidase làm tan lớp tế bào hạt để tinh trùng đi đến được màng trong. Tinh trùng có thể di chuyển qua màng trong nhờ sức đẩy của đuôi và các men từ acrosome. Đầu tiên, một loại men protease tác động lên màng trong để tinh trùng chui qua. Sau đó, men neuraminidase làm thay đổi cấu trúc màng trong, ngăn không cho các tinh trùng khác vào.
3. Tinh trùng vào trong noãn: Khi tới màng bào tương của noãn, cực đầu (acrosome) của đầu tinh trùng mất đi và đuôi tinh trùng cũng ở bên ngoài. Nhân của tinh trùng nằm trong bào tương của noãn không khác gì nhân của noãn. Cũng có ý kiến cho rằng cả đuôi của tinh trùng cũng vào trong bào tương của noãn và sau đó tan đi. Hoặc cũng có thể cả hai tinh trùng cùng vào được, nhưng chỉ có một nhân kết hợp với nhân noãn.

Khi tinh trùng chui được vào trong noãn, lúc này noãn đang ở thời kỳ cuối của phân bào nguyên nhiễm và noãn loại cực cầu II được phóng ra ngoài. Bào tương của noãn co lại và cách xa với màng trong để tránh không cho các tinh trùng khác vào.

Sự biến đổi ở nhân

Nhân của đầu tinh trùng chui vào noãn trở thành tiền nhân đực có 23 nhiễm sắc thể. Lúc này, noãn loại cực cầu II trở thành tiền nhân cái cũng có 23 nhiễm sắc thể. Hai tiền nhân tiếp tục phát triển riêng rẽ, các chất trong nhân tăng lên, ADN tập trung nhiều hơn và nhân đông đặc lại.

Hai tiền nhân xích lại gần nhau, tiền nhân cái được hút vào tiền nhân đực hợp thành một nhân và bắt đầu phân bào.

Nếu tinh trùng xâm nhập vào noãn mang nhiễm sắc thể giới tính Y, sẽ trở thành tế bào hợp nhất mang XY và phát triển thành thai trai. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X, sẽ trở thành tế bào hợp nhất mang XX và phát triển thành thai gái.

3. Sự di chuyển của trứng

Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, trứng tiếp tục di chuyển trong vòi trứng để đến làm tổ ở buồng tử cung. Ở người, sự thụ tinh diễn ra vài giờ sau khi phóng noãn; sau đó, trứng mất khoảng 3-4 ngày để đi hết phần còn lại ở vòi trứng và sống tự do trong tử cung từ 2-3 ngày trước khi làm tổ.

Trứng di chuyển nhờ có ba cơ chế:

1. Nhu động của vòi trứng: Nhu động này giúp đẩy trứng di chuyển về phía tử cung.
2. Hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi trứng: Những nhung mao này có khả năng quét trứng về phía buồng tử cung.
3. Luồng chất dịch hút từ ổ bụng: Chất dịch này chảy từ phía loa vòi trứng về buồng tử cung, tạo ra một lực hút giúp trứng di chuyển.

Nội tiết tố của buồng trứng có tác dụng điều chỉnh sự co bóp của vòi trứng. Estrogen và progesteron ảnh hưởng đến nhu động của vòi trứng.

Phân bào của trứng

Trên đường di chuyển, trứng phân bào rất nhanh. Từ một tế bào mầm, trứng phân chia thành hai tế bào mầm, rồi thành bốn tế bào mầm bằng nhau. Tiếp theo, trứng lại phân chia thành tám tế bào mầm: bốn tế bào mầm to và bốn tế bào mầm nhỏ. Từ đó, các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn các tế bào mầm to. Khi các tế bào mầm nhỏ bao quanh các tế bào mầm to, trứng ở trong giai đoạn phôi dâu, gồm từ 16-32 tế bào. Trong phôi dâu dần xuất hiện một buồng nhỏ chứa chất dịch, đẩy các tế bào sang một bên và trở thành phôi nang (vào ngày thứ 6-7 kể từ khi phóng noãn).

Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai. Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau này sẽ phát triển thành thai nhi.

Trứng tự do trong buồng tử cung khoảng 2-3 ngày, có lẽ là để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để cho niêm mạc tử cung chuẩn bị cho sự làm tổ.

4. SỰ LÀM TỔ CỦA TRỨNG

Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 – 8 sau khi thụ tinh (tức là ngày thứ 20 – 22 của vòng kinh), khi niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để chuẩn bị nhận trứng làm tổ. Nơi làm tổ thường là ở vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Quá trình diễn biến như sau:

• Ngày thứ 6 đến 8: Phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xung huyết phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô, gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy và phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
• Ngày thứ 9 – 10: Phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.
• Ngày thứ 11 – 12: Phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín.
• Ngày thứ 13 – 14: Phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô phủ kín. Trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào (lớp hội bào và lớp tế bào Langhans) và hình thành những gai rau đầu tiên.

Hiện tượng làm tổ chịu tác động của nhiều yếu tố sinh hóa học, miễn dịch học, đặc biệt là về nội tiết với sự tiết progesteron.

5. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG VÀ PHẦN PHỤ CỦA TRỨNG

Sau khi thụ tinh, trứng phân chia rất nhanh để cấu tạo thành thai và phần phụ của thai.

Về phương diện tổ chức, quá trình phát triển của trứng chia làm 2 phần

• Phần trứng sau này trở thành thai.
• Phần trứng sau này trở thành phần phụ của thai, giúp cho thai phát triển.

Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm hai thời kỳ:

• Thời kỳ sắp xếp tổ chức: Bắt đầu từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ hai.
• Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: Từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng.

5.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức

5.1.1. Sự hình thành bào thai

Trong quá trình di chuyển từ nơi thụ tinh, trứng tiếp tục tăng trưởng thành phôi dâu (Môrula) và khi đến làm tổ ở tử cung, trứng đang ở dạng phôi nang (blastula). Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia và phát triển thành bào thai với hai lớp tế bào: lá thai ngoài và lá thai trong.

Vào ngày thứ 6, 7 (kể từ khi thụ tinh), lớp tế bào mầm to đã biệt hoá thành lá thai trong.

• Đến ngày thứ 8, tiếp tục biệt hoá thành lá thai ngoài.

Vào tuần lễ thứ 3, ổ giữa hai lá thai trong và lá thai ngoài sẽ phát triển thêm lá thai giữa.

Các lá thai này tạo ra bào thai (phôi thai) và sau tuần lễ thứ 8, phôi thai chuyển sang giai đoạn thai nhi.

Nguồn gốc Hình thành các bộ phận

• Lá thai ngoài:
  • Hệ thống thần kinh
  • Da
• Lá thai giữa:
  • Hệ thống xương
  • Hệ thống cơ
  • Tổ chức liên kết
  • Hệ tuần hoàn
  • Hệ tiết niệu
• Lá thai trong:
  • Hệ tiêu hoá
  • Hệ hô hấp.

Ở một phôi thai mới thành lập, người ta phân biệt ba vùng:

• Vùng trước là đầu.
• Vùng giữa nhô về phía bụng, lưng có rãnh thần kinh.
• Vùng sau là phần đuôi.

Vùng trước và sau dần dần phình ra cho những phác hình của chi trên và chi dưới.

Cuối thời kỳ phôi thai, phần đầu phôi to một cách không cân đối đã có những phác hình của mắt, mũi, miệng, tai ngoài. Tứ chi có những chồi ngón. Những bộ phận chính của cơ thể (tuần hoàn, tiêu hoá) đa số thành lập ở thời kỳ phôi.

Bào thai cong hình lưng tôm, về phía bụng của bào thai phát sinh ra nang rốn, trong có chứa các chất bổ dưỡng.

Từ các cung động mạch của thai, các mạch máu được phát ra đi vào nang rốn, lấy các chất bổ dưỡng về nuôi thai. Đó là hệ tuần hoàn thứ nhất hay hệ tuần hoàn nang rốn.

Về sau, ở phía đuôi và bụng bào thai lại mọc ra một túi khác gọi là nang niệu. Trong nang này có phần cuối của động mạch chủ. Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức, hệ tuần hoàn nang niệu mới bắt đầu hoạt động.

5.2.2. Phát triển của phần phụ

5.2.2.1. Nội sản mạc

Nội sản mạc ngày càng phát triển. Buồng ối ngày càng rộng ra và bao quanh khắp thai nhi. Thai nhi lúc đó như con cá nằm trong nước.

5.2.2.2. Trung sản mạc

Các chân giả sẽ tan đi, trung sản mạc trở thành nhăn, chỉ còn khu trú phát triển ở vùng bám vào tử cung. Ở đây, trung sản mạc phát triển thành gai rau với hai lớp tế bào là lớp hội bào và lớp tế bào Langhans. Trong lòng gai rau có tổ chức liên kết và các mao mạch của các mạch máu rốn. Lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có hai loại gai rau.

• Loại lơ lửng trong hồ huyết gọi là gai rau dinh dưỡng, có nhiệm vụ đem các chất dinh dưỡng và O₂ trong máu mẹ về nuôi thai và trả về hồ huyết các chất bã và CO₂, để người mẹ đào thải.
• Loại gai rau bám: Bám vào nóc hay vách hồ huyết, giữ cho bánh rau bám vào niêm mạc tử cung.

5.2.2.3. Ngoại sản mạc

Ngoại sản mạc trứng teo mỏng dần. Ngoại sản mạc tử cung cũng teo mỏng dần và gần đến đủ tháng thì hai màng này hợp làm một và chỉ còn lơ thơ từng đám. Ngoại sản mạc tử cung – rau tiếp tục phát triển và bị đục thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có máu của người mẹ từ các nhánh động mạch tử cung chảy tới. Sau khi trao đổi dinh dưỡng, máu theo tĩnh mạch tử cung về tuần hoàn mẹ.

6. KẾT LUẬN

Trứng phát triển rất nhanh qua hai thời kỳ.

• Thời kỳ sắp xếp tổ chức. Nếu có rối loạn về sự phát triển của phôi thai sẽ gây ra dị dạng thai nhi về sau.
• Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức. Nếu có rối loạn về sự phát triển của thai nhi thì chỉ có thể có biến dạng mà thôi.

Trong suốt thời gian nằm trong tử cung, thai sống hoàn toàn ký sinh vào người mẹ. Sức khỏe của người mẹ và tuần hoàn tử cung – rau có ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển của thai nhi.

TÍNH CHẤT THAI NHI ĐỦ THÁNG

1. GIẢI PHẪU

Thai nhi đủ tháng có cấu tạo giải phẫu gần giống người lớn. Thai nhi nằm trong buồng ối, lưng cong, đầu cúi, cằm sát vào ngực, hai tay bắt chéo trước ngực, hai cẳng chân gập vào đùi, hai đùi gập sát vào bụng. Thai nhi đủ tháng cân nặng trung bình 3000g. Thai trai nặng hơn thai gái chừng 50g, dài 50cm.

Riêng về sinh lý, khi thai còn nằm trong buồng tử cung, bộ máy tuần hoàn và hô hấp có những điểm khác với thai nhi đã ra ngoài.

Về giải phẫu chỉ đề cập đến những phần có liên quan đến sản khoa, đặc biệt đầu thai nhi là phần quan trọng nhất.

1.1. Đầu

Đầu là phần to nhất, rắn nhất, các đường kính khó thu nhỏ lại nhất và cũng là phần dễ gây đẻ khó của thai nhi. Đầu rất quan trọng trong cơ chế đẻ.

Đầu có hai phần: Sọ và mặt.

Mặt không có gì đặc biệt. Sọ gồm 2 vùng: vùng đỉnh sọ và vùng đáy sọ.

1.1.1. Vùng đáy sọ

Gồm một phần các xương trán, thái dương, chẩm và các xương bướm, xương sàng. Vùng đáy sọ không thu hẹp lại được, vì vậy trong các trường hợp thai chết, đầu khó ra, phải dùng kìm để bóp nát đáy sọ.

2. SINH LÝ

Thai nhi sống trong tử cung nhờ cậy hoàn toàn vào người mẹ qua hệ tuần hoàn tử cung – rau – thai. Do đó, các bộ máy hô hấp, tuần hoàn có những điểm khác biệt với người lớn.

2.1 Tuần Hoàn

• Tim: Tim có 4 buồng, nhưng đặc biệt là hai tâm nhĩ thông với nhau bởi lỗ Botal.
• Động mạch phổi: Mặc dù thông giữa tâm thất phải và phổi, nhưng vì phổi xẹp, chưa hoạt động nên máu cũng không lưu thông bao nhiêu.
• Động mạch chủ và động mạch phổi: Thông với nhau bởi ống động mạch, dẫn máu từ thất phải sang động mạch chủ.
• Tuần hoàn thai nhi: Từ hai động mạch chậu trong, máu đi theo hai động mạch rốn vào bánh rau để đưa máu đen về các gai rau. Máu đỏ từ các mao mạch của tua rau chảy về tĩnh mạch rốn.

Chu kỳ tuần hoàn như sau:

2.2. Hô hấp

Thai nhi nằm trong tử cung sử dụng oxy trong máu người mẹ nhờ rau mang tới. Phổi chưa hoạt động nên xẹp và đặc, thả xuống nước thì chìm. CO₂ thải ra từ các tế bào của thai nhi được chuyển vào các gai rau rồi thải vào hồ huyết để về máu người mẹ. Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai nhi chứa oxy nên có màu đỏ, ngược lại máu ở động mạch rốn thì đen vì chứa CO₂. Sự trao đổi oxy và CO₂ qua gai rau là do sự chênh lệch nồng độ giữa máu mẹ và máu con quyết định. Khi người mẹ bị ngạt, thai nhi có thể nhường oxy cho mẹ và dẫn đến nguy cơ thai nhi tử vong.

Tuy nhiên, thai nhi sử dụng ít oxy nên khả năng chịu đựng ngạt khá cao. Máu động mạch của thai thường chỉ bão hòa khoảng 75% oxy. Trong trường hợp mẹ tử vong đột ngột (do tai nạn), thai nhi có thể sống thêm một thời gian và có thể được cứu sau khi mẹ chết trong vòng 15 phút.

Nếu thai nhi thiếu oxy, các hậu quả có thể xảy ra gồm:

• Toan khí do ứ đọng CO₂ và toan chuyển hóa do thừa axit lactic.
• Thiếu oxy gây ra hiện tượng tập trung tuần hoàn, co mạch ngoại biên và nội tạng để tập trung máu vào các cơ quan quan trọng như não và tim. Tình trạng thiếu oxy cũng làm tăng nhu động ruột và gây tống phân su vào nước ối. Nước ối có lẫn phân su là dấu hiệu quan trọng của suy thai (trừ trường hợp ngôi mông).

2.3. Tiêu hóa

Khi còn trong bụng mẹ, thai nhi nhận chất dinh dưỡng từ mẹ qua bánh rau, thẩm thấu qua thành của các gai rau. Bộ máy tiêu hóa cũng có hoạt động chút ít. Trong ống tiêu hóa có phân su, một chất dịch sánh đặc chứa chất nhầy từ niêm mạc dạ dày ruột, mật từ gan, nước ối do thai uống vào, và một ít tế bào bong từ đường tiêu hóa.

2.4. Bài tiết

Da thai nhi bắt đầu bài tiết chất nhờn từ tháng thứ 5 của thai kỳ. Thận của thai đã hoạt động, có nước tiểu trong bàng quang và thai đái vào buồng ối. Ngay sau khi sinh, thai có thể đái ngay, nếu bàng quang co bóp. Một số trường hợp bệnh lý về thận như thận ứ nước cũng chứng tỏ thận đã hoạt động khi thai còn nằm trong tử cung của người mẹ.

CÁC PHẦN PHỤ CỦA THAI ĐỦ THÁNG

Các phần phụ của thai đủ tháng bao gồm màng rau, bánh rau, cuống rốn và nước ối.

1. CÁC MÀNG RAU: Có 3 màng rau:1.1. Ngoại sản mạc Ngoại sản mạc là lớp ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc tử cung biến đổi trong thời kỳ mang thai, còn gọi là màng rụng. Ngoại sản mạc có ba phần:
   • Ngoại sản mạc tử cung
   • Ngoại sản mạc trứng
   • Ngoại sản mạc tử cung rau.

   Trong thời kỳ thai đủ tháng, phần ngoại sản mạc trứng trở nên rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung thành một màng thống nhất. Ngoại sản mạc phát triển không đều, có một phần phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau, gọi là ngoại sản mạc tử cung-rau, rất dày. Các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng, có màu vàng, hơi sần sùi, đôi khi không thành một lớp liên tục. Chỉ cần dùng tay cào nhẹ cũng có thể làm màng đó bong ra dễ dàng. Do đó, khi sổ rau dễ bị sót lại hoặc cũng có thể bị bong ra ngoài cùng với sản dịch trong thời kỳ hậu sản.

   1.2. Trung sản mạc Trung sản mạc là lớp màng ở giữa. Trung sản mạc cũng phát triển không đều, một phần phát triển mạnh thành các gai rau của bánh rau. Phần còn lại teo đi, chỉ còn là màng. Màng này bao bọc bên ngoài nội sản mạc, ít thấm nước nhưng dễ rách. Khi nước ối thấm qua nội sản mạc, trung sản mạc giữ lại nước ối giữa nội sản mạc và trung sản mạc gần lỗ cổ tử cung, tạo thành một khối nước ối nhỏ tại đó. Nếu khi chuyển dạ, lớp trung sản mạc bị rách, phần nước ối đó sẽ chảy ra ngoài, và hiện tượng này được gọi là vỡ túi nội trung sản mạc.

Bánh rau có hai mặt:

Mặt phía buồng ối: Mặt này nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc. Ở mặt này, cuống rốn bám vào, và các nhánh của động mạch rốn, tĩnh mạch rốn có thể thấy rõ qua lớp nội sản mạc.

Mặt bám vào tử cung: Đây là mặt tiếp xúc với tử cung khi bánh rau chưa bong ra (còn gọi là mặt ngoại sản mạc). Sau khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này có màu đỏ như thịt tươi, được chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15 – 20 múi, và các múi này được phân tách bởi các rãnh nhỏ.

Bánh rau là do sự kết hợp ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc tử cung – rau) và trung sản mạc (phần trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc tử cung – rau)

Cấu trúc của bánh rau là sự kết hợp giữa:

Ngoại sản mạc: Phần này bao gồm ngoại sản mạc tử cung – rau, với các lớp cấu tạo gồm lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc. Trong lớp đặc, có các sản bào và các hồ huyết được hình thành do các gai rau xâm lấn tạo thành.

Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong các hồ huyết phân nhánh nhiều cấp để làm tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ.

Có hai loại gai rau chính:

1. Loại gai rau lơ lửng:
   • Chức năng chính của gai rau lơ lửng là hấp thụ chất dinh dưỡng. Những gai này không bám vào thành tử cung mà “lơ lửng” trong các hồ huyết, giúp thai nhi nhận dinh dưỡng và oxy từ máu mẹ.
2. Loại gai rau bám vào vách hoặc nóc các hồ huyết:
   • Chức năng của loại gai rau này là vừa đảm nhiệm dinh dưỡng vừa giữ cho bánh rau bám chặt vào thành tử cung. Điều này giúp bánh rau không bị bong ra trong suốt quá trình phát triển của thai nhi.

• Sự liên hệ giữa gai rau (C) và màng rụng (ngoại sản mạc – D) cùng với tuần hoàn thai nhi:
  • Gai rau (C): Gai rau có nhiệm vụ dinh dưỡng, gồm loại gai rau lơ lửng và loại gai rau bám vào vách hồ huyết. Gai rau giúp duy trì sự bám chắc của bánh rau vào tử cung và thực hiện chức năng trao đổi chất giữa máu mẹ và thai nhi.
  • Màng rụng (ngoại sản mạc – D): Đây là phần ngoài nhất của màng rau, bao bọc quanh thai nhi, có vai trò bảo vệ và tham gia vào việc trao đổi chất qua các xoang máu. Màng này cùng với gai rau giúp tạo thành môi trường lý tưởng cho sự phát triển của thai nhi.
  • Tuần hoàn thai nhi: Máu của thai nhi từ động mạch rốn đi vào gai rau, nhận dưỡng chất và oxy từ máu mẹ, sau đó quay về thai nhi qua tĩnh mạch rốn. Hệ tuần hoàn thai nhi hoạt động độc lập và không pha lẫn với tuần hoàn của mẹ.
• Tuần hoàn mẹ:
  • Máu của mẹ được bơm vào khoang liên gai, nơi các gai rau tiếp xúc với máu mẹ. Sự trao đổi chất giữa mẹ và thai diễn ra tại đây, khi các chất dinh dưỡng và oxy từ máu mẹ thẩm thấu qua màng gai rau và được hấp thụ vào máu thai nhi.
  • Sau khi trao đổi chất, máu mẹ thoát ra khỏi khoang liên gai và trở lại tĩnh mạch tử cung để tiếp tục tuần hoàn trong cơ thể mẹ.
• Cấu tạo của gai rau và sự trao đổi chất giữa mẹ và thai nhi:
  • Mỗi gai rau được cấu tạo bởi một trục sợi mạch, bao quanh là mô sợi reticulin và các nhánh mạch máu từ cuống rốn của thai nhi. Trước 4 tháng rưỡi, mỗi gai rau gồm hai loại tế bào: Langhans và hội bào nuôi. Sau 4 tháng rưỡi, chỉ còn lại lớp hội bào nuôi, giúp trao đổi chất dễ dàng hơn.
  • Diện tích bề mặt của các gai rau tăng dần trong suốt thai kỳ, giúp tối ưu hóa quá trình trao đổi dưỡng chất và oxy giữa mẹ và thai. Diện tích trao đổi có thể đạt từ 12 – 14 m².
• Sự kết thúc của trao đổi tuần hoàn:
  • Vào những tuần cuối của thai kỳ, các gai rau bắt đầu sơ hóa, hệ mao mạch bên trong bị tắc nghẽn, dẫn đến việc giảm diện tích trao đổi chất giữa mẹ và thai. Đây là quá trình tự nhiên chuẩn bị cho giai đoạn sinh.
  • Hệ tuần hoàn của mẹ và thai nhi là hai hệ độc lập, không bao giờ pha lẫn với nhau.

Mỗi gai rau được cấu tạo bởi một trục sợi mạch bao gồm mô sợi reticulin thưa và các nhánh mạch máu từ cuống rốn, được bao quanh bởi một lớp tế bào mới. Trước khi thai được 4 tháng rưỡi, mỗi gai rau chứa hai loại tế bào: tế bào Langhans và hội bào nuôi. Sau 4 tháng rưỡi, và đặc biệt là từ tháng thứ 6 hoặc thứ 7 trở đi, chỉ còn lại một lớp hội bào nuôi. Lớp này ngày càng mỏng hơn, giúp quá trình trao đổi chất giữa mẹ và thai diễn ra dễ dàng hơn.

Diện tích trao đổi này cũng tăng lên nhờ vào sự mở rộng của các gai rau, diện tích có thể đạt từ 12 đến 14 m² nếu trải bề mặt của chúng ra một diện phẳng. Tuy nhiên, một vài tuần trước khi sinh, các gai rau bắt đầu sơ hóa và hệ mao mạch bên trong bị tắc nghẽn, dẫn đến việc giảm diện tích trao đổi chất.

Máu của mẹ từ động mạch tử cung đi vào các hồ huyết và trở lại qua tĩnh mạch. Trong khi đó, máu của thai nhi từ nhánh của động mạch rốn đi vào gai rau và trở lại thông qua tĩnh mạch rốn. Hai hệ tuần hoàn của mẹ và thai nhi là hoàn toàn tách biệt, không pha lẫn với nhau.

2.2. Chức năng của bánh rau

Khả năng trao đổi các chất giữa mẹ và thai nhi tốt hay xấu tùy thuộc vào cấu trúc và tình trạng của các gai rau. Gai rau nằm trong máu mẹ, nhưng máu của mẹ không lưu thông trực tiếp với máu của con, do có màng ngăn cách gọi là màng chắn rau. Đến tuần thứ 12, độ dày của màng chắn rau là 0,052 cm, và gần lúc sinh, độ dày chỉ còn 0,002 mm, do đó sự ngăn cách về mặt sinh lý giữa mẹ và con cũng giảm đi. Máu mẹ không thông trực tiếp với máu con mà thường trao đổi các chất qua lớp hội bào của gai rau. Cơ chế trao đổi bao gồm nhiều cách:

• Khuyếch tán đơn giản: Dựa vào sự khác biệt về nồng độ của chất trao đổi có trọng lượng phân tử dưới 600.
• Khuyếch tán gia tăng: Nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca, Cl. Cơ chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào.
• Vận chuyển chủ động: Cần nhiều năng lượng.
• Hiện tượng thực bào.

Nhờ vào nhiều cơ chế khác nhau, sự trao đổi qua rau của nhiều chất diễn ra liên tục giữa hai hệ tuần hoàn kín. Lưu lượng tuần hoàn của máu mẹ là 600 ml/phút trong khi lưu lượng tuần hoàn thai nhi là 70 – 200 ml/phút.

Hai chức năng cơ bản của bánh rau là:

• Bảo đảm cho thai sống và phát triển.
• Giữ vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợp với tình trạng thai nghén.

2.2.1. Vai trò hô hấp

Máu thai nhận O₂ và thải CO₂ vào máu mẹ trong hồ huyết. Sự trao đổi O₂ từ máu mẹ sang máu con diễn ra dễ dàng nhờ:

• Máu mẹ chảy qua hồ huyết rất chậm và áp lực máu thấp hơn máu con.
• Máu mẹ có nồng độ O₂ cao hơn và CO₂ thấp hơn so với máu con.
• Hemoglobin (Hb) của máu con có đặc tính thu nhận O₂ dễ dàng ngay cả khi nồng độ O₂ của máu mẹ thấp.
• Cấu trúc của gai rau làm tăng diện tích trao đổi giữa máu mẹ và máu con.

Thai nhi muốn hô hấp đầy đủ O₂ và thải CO₂, thì máu mẹ trong hồ huyết phải luôn luôn đổi mới. Nếu dòng tuần hoàn tử cung – rau bị hạn chế, ví dụ khi mẹ bị tăng huyết áp (tăng sức cản trong thành mạch) hoặc tử cung cường tính (tăng áp lực ngoài thành mạch), sẽ làm cho thai suy.

2.2.2. Vai trò dinh dưỡng

Các chất cần cho năng lượng và sự phát triển của thai sẽ được đưa từ mẹ vào thai qua gai rau.

• Nước, các chất điện giải và các chất hòa tan qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu. Rau còn dự trữ sắt và calcium, nhất là vào những tháng cuối của thai kỳ.
• Các protein đi qua được nhờ gai rau chuyển thành acid amin, sau đó tổng hợp thành những protein đặc hiệu của thai.
• Các chất mỡ qua rau rất hạn chế, vì vậy thai thường thiếu các loại vitamin tan trong dầu như vitamin K, dẫn đến tình trạng thiếu prothrombin sinh lý ở trẻ sơ sinh. Trái lại, gai rau có khả năng tổng hợp một số loại phospholipid nhờ sự hiện diện của các enzym, đặc biệt là các nội tiết tố steroid của rau thai.
• Vitamin: Caroten qua rau khó khăn nhưng sau khi được biến đổi thành vitamin A sẽ dự trữ trong gan của bào thai. Vitamin nhóm B và C qua rau rất dễ. Vitamin D cần thiết cho sự chuyển hóa phosphocalci qua rau nhưng nồng độ vẫn thấp hơn so với mẹ.

2.2.3. Vai trò bảo vệ

• Một số chất kháng nguyên và kháng thể có nguồn gốc protein có thể đi qua rau. Vì vậy, thai nhi có thể có khả năng miễn dịch thụ động nhờ kháng thể của mẹ, hoặc máu của thai nhi có thể bị tan huyết do ngưng kết tố của mẹ trong trường hợp mâu thuẫn yếu tố Rh giữa mẹ và thai.
• Một số chất có hại cho thai có thể qua rau như một số thuốc, virus có thể gây dị dạng cho thai trong ba tháng đầu và trong những tháng cuối có thể gây ảnh hưởng độc hại lên thai nhi.

2.2.4. Vai trò của bánh rau đối với người mẹ

Những hormone của bánh rau tràn vào cơ thể người mẹ, giúp người mẹ đáp ứng với tình trạng thai nghén.

2.2.4.1. Các hormone loại peptid:

• hCG (human chorionic gonadotropin): Được tiết ra từ đơn bào nuôi (cytotrophoblast), là một glycoprotein có tác dụng kích thích hoạt động của các mô mầm và kích thích tiết các steroid sinh dục. Sự tiết hCG bắt đầu khi có hiện tượng làm tổ, tăng nhanh tới mức tối đa vào khoảng tuần thứ 8, sau đó giảm nhanh đến mức ổn định kéo dài đến khi sinh.
• hPL (human placental lactogen): Được tiết ra bởi tế bào nuôi, hormone này tạo thuận lợi cho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sữa, và tham gia vào quá trình chuyển hóa glucid, lipid và protid. Lượng hormone hPL tăng dần theo tuổi thai, đạt mức tối đa vào tuần lễ 36, sau đó hơi giảm.

2.2.4.2. Các hormone loại steroid:

Gồm có 3 loại: estrogen, progesteron và các steroid khác.

• Estrogen: Bao gồm estradiol, estriol và estron. Số lượng estrogen tiết ra phản ánh hoạt động của rau thai, tăng cao theo tuổi thai. Để đánh giá sức khỏe của thai nhi trong tử cung, xét nghiệm thường dùng là định lượng estriol trong nước tiểu hoặc máu của mẹ.
• Progesteron: Được tiết ra từ rau, một phần vào thai nhi, một phần vào cơ thể mẹ.
• Các steroid khác: Như 17-Cetosteroid và glucocorticoid cũng tăng lên trong thời gian có thai.

3.1. Cấu tạo và chức năng cuống rốn

Cuống rốn có sự không đều do chất nhầy Wharton có chỗ dày, chỗ mỏng; các động mạch xoắn quanh tĩnh mạch; và các mạch máu có đoạn to, đoạn nhỏ. Cuống rốn không có mạch máu nuôi dưỡng riêng, sự dinh dưỡng thực hiện chủ yếu qua thẩm thấu. Do đó, cuống rốn dễ bị khô khi ra ngoài bọc.

Trong cuống rốn, tĩnh mạch rốn mang oxy và các chất dinh dưỡng từ rau đến nuôi dưỡng thai nhi, đảm bảo cho thai sống và phát triển. Ngược lại, động mạch rốn mang CO₂ và các chất thải từ thai nhi đến bánh rau để trao đổi qua hồ huyết.

Nếu cuống rốn bị xoắn, bị tắc, bị sa ra ngoài hoặc bị chèn ép trong khi có thai và lúc chuyển dạ, điều này có thể gây chèn ép tuần hoàn và dẫn đến nguy hiểm cho cuộc sống của thai nhi.

4. Nước ối

Nước ối là môi trường giàu chất dinh dưỡng, có khả năng tái tạo và trao đổi, đóng vai trò quan trọng đối với sự sống và phát triển của thai nhi trong tử cung.

4.1. Tính chất của nước ối

Trong những tháng đầu, nước ối có màu trong. Khi gần đủ tháng, nước ối có màu lờ lờ trắng. Khi lẫn phân xu, nước ối có màu xanh. Nếu thai chết trong buồng tử cung, nước ối sẽ có màu hồng nâu. Lượng nước ối khi thai đủ tháng là từ 500 – 1000 ml.

Nước ối có tỷ trọng khoảng 1,006 và hơi nhớt. Nó có vị ngọt và mùi hơi tanh. pH của nước ối thay đổi khoảng 7,10 đến 7,30 ở cuối thời kỳ có thai, có tính chất hơi kiềm.

Trong nước ối có lẫn tế bào thượng bì thai bong ra, lông tơ, chất bã, tế bào đường tiết niệu và các tế bào âm đạo của thai nhi gái. Các tế bào không nhân xuất hiện sau tuần lễ thứ 14 của thai, tỷ lệ dưới 10% khi thai dưới 37 tuần, tăng dần lên trên 50% khi thai đủ tháng. Khi nhuộm bằng xanh nil bát màu cam, các tế bào này dễ nhận biết và là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán sự trưởng thành của thai. Người ta còn sử dụng tế bào trong nước ối để khảo sát sự bất thường của nhiễm sắc thể.

Thành phần hóa học của nước ối gồm 97% là nước, phần còn lại là muối khoáng và các chất hữu cơ. Các chất điện giải chính bao gồm ion Na⁺, K⁺, Cl⁻. Ngoài ra còn có phosphor, calcium và magnesium.

Các chất hữu cơ trong nước ối:

• Protid: Giảm dần trong khi có thai từ 6 g/l xuống 2-7 g/l, gồm có α, β, γ globulin và albumin. Các yếu tố này thay đổi trong bệnh đái đường, bất đồng nhóm máu giữa mẹ và thai, và một vài loại dị tật thai nhi.
• Nitơ toàn phần không phải protein:
  • Ure tăng dần đến tuần thứ 30 và duy trì ở mức 31 mg%. Ure tăng trong bệnh đái đường và hội chứng mạch-thận.
  • Creatinin cũng tăng dần và có thể vượt 2 mg% khi thai được 38 tuần.
  • Acid uric tăng dần, khoảng 4,5 mg% khi thai 38 tuần.
  • Acid amin giảm dần trong thời kỳ có thai, dao động trong khoảng 9-25 mg%, thường gặp là acid glutamic, alanin, lysin và histidin.
• Glucid: Tăng chậm trong khi có thai, khoảng 40 tuần khoảng 6 mg%, trong bệnh đái đường, glucid trong nước ối tăng cao.
• Lipid: Nước ối chứa rất ít lipid, khoảng 60 mg%, phần lớn là phospho-lipid, trong đó lecithin là thành phần quan trọng của lớp surfactant trong phổi, thường thấp ở trẻ non tháng và đa ối. Các chất khác bao gồm cholesterol và prostaglandin.
• Các hormon:
  • Các hormon loại peptid quan trọng nhất là hCG.
  • Các steroid quan trọng nhất là estrogen. Nồng độ estradiol tăng dần từ 18 mg% tuần lễ thứ 12 của thai lên đến 135,5 mg% vào tuần lễ thứ 40. Có sự rối loạn của chất này trong bệnh đái đường, bất đồng nhóm máu, hội chứng mạch-thận thai vô sọ.
• Chất màu: Quan trọng nhất là bilirubin. Ở thai nghén bình thường, bilirubin chỉ xuất hiện vào tuần lễ thứ 20, tăng dần đến tuần thứ 30, ổn định đến tuần thứ 36, sau đó giảm dần đến thai đủ tháng.

• Giúp cho ngôi thai bình chỉnh tốt.
• Thai nhi uống nước ối và đái vào buồng ối cũng có tác dụng giữ cân bằng nước trong cơ thể thai nhi.
• Ngăn cản sự chèn ép rau với cuống rốn. Giữ cuống rốn khỏi bị khô.
• Trong lúc chuyển dạ, nước ối tiếp tục bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn và nhiễm trùng. Sự thành lập nước ối tạo thuận lợi cho sự xoá mở cổ tử cung. Sau khi ối vỡ, tính nhờn của nước ối làm trơn đường sinh dục, giúp thai dễ dàng hơn.

Sinh lý nước ối còn nhiều vấn đề phức tạp, nhưng trên thực tế, việc bảo vệ nước ối trong khi chuyển dạ đẻ là rất quan trọng: để thai bình chỉnh tốt, tránh suy thai, và tránh nhiễm khuẩn.