Khoa Sản: Cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước

CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHỎM CHẨM TRÁI TRƯỚC

Đối với tất cả các ngôi thai, cơ chế đẻ đều phải qua 3 giai đoạn: đẻ đầu, đẻ vai và đẻ mông. Đẻ đầu vẫn là phần khó khăn nhất, vì đầu là phần to và cứng hơn cả, ít có khả năng thu nhỏ đường kính lại so với vai và mông thai nhi.

Khi thai nhi đi từ buồng tử cung ra ngoài, sẽ chịu sự tác động của khung xương chậu, trong đó khung xương chậu lớn chỉ có tác dụng hướng cho thai nhi lọt vào tiểu khung. Khung xương chậu bé có tầm quan trọng lớn trong cơ chế đẻ, vì tất cả các phần của thai nhi đều phải qua các phần của khung xương chậu bé, đó là eo trên, lòng tiểu khung và eo dưới của khung chậu.

Trong cơ chế đẻ, đầu, vai và mông của thai nhi đều phải qua 4 thì: lọt, xuống, quay và sổ. Trên lâm sàng khó phân biệt 4 thì riêng biệt, người ta thường thấy lọt đồng thời với xuống, quay và sổ xảy ra cùng một lúc.

Lọt: khi đường kính lớn của ngôi trùng với mặt phẳng eo trên.

Xuống: khi đường kính lớn của ngôi đi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới.

Quay: điểm mốc của ngôi sẽ quay ra khớp mu (đa số) hoặc quay ra xương cùng.

Sổ: ngôi thai ra khỏi mặt phẳng eo dưới.

1. ĐẺ ĐẦU

1.1. Thì lọt: Trước khi chuyển dạ, đầu thai nhi thường còn cao và di động dễ, thường chưa cúi tốt, đường kính chẩm – trán (11 cm) trình diện trước eo trên (song song với mặt phẳng eo trên). Trong thì lọt, có 2 hiện tượng: chuẩn bị lọt và lọt chính thức.

1.1.1. Chuẩn bị lọt

Để chuẩn bị lọt, đầu thai nhi phải giảm các kích thước và lựa theo đường kính to nhất của eo trên.

• Đầu giảm kích thước bằng cách cúi hơn:
  Trước khi lọt, đầu thai nhi ở thế không ngửa, nhưng cũng chưa cúi hẳn, đường kính chính thức lúc đó là chẩm – trán (11 cm). Thế đó không vững nên khi có cơn co tử cung đầu sẽ cúi dần để có đường kính hạ – chẩm – trán (10,5 cm) rồi cúi thật tốt, đường kính sẽ là hạ – chẩm – thóp trước (9,5 cm).
• Lựa theo đường kính to của eo trên:
  Khi ngôi chưa cúi, còn lỏng, đầu hướng theo đường kính ngang, dưới tác dụng của cơn co tử cung, đầu xuống thấp hơn, cúi hơn và đồng thời quay để cho xương chẩm tới gần gai chậu lược, nghĩa là đầu trước của đường kính chéo trái (12 cm).

1.1.2. Lọt chính thức

Đường kính hạ chẩm – thóp trước và 2 bướu đỉnh qua diện eo trên.

Phần thấp nhất của ngôi thai đã đi tới mặt phẳng song song thứ ba của Hodge, nghĩa là ngang mức gai hông. Như vậy, thực ra là đã thấp hơn lý thuyết, thai đã xuống một phần và phần còn lại là khoảng cách giữa mặt phẳng thứ ba và thứ tư của Hodge thì không quá 3-4 cm. Khi đã lọt, về lâm sàng khám có thể thấy:

• Hai bướu đỉnh đã nằm trong âm đạo.
• Dấu hiệu Farabeuf: hai ngón tay đưa vào âm đạo sát bờ dưới khớp mu, không đi tới được mặt trước xương cùng.
• Dấu hiệu Piszbacsek: ấn ngón tay cái vào môi lớn đã chạm vào đầu thai nhi.

Các dấu hiệu trên chỉ chính xác khi không có bướu huyết thanh.

1.2. Thì xuống:
Là giai đoạn di chuyển của ngôi thai từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới, nghĩa là đường kính lớn nhất hay mặt phẳng lớn nhất của ngôi đi từ diện song song thứ nhất đến mặt phẳng song song thứ hai của Hodge.

Khi xuống thấp, đầu thai nhi chạm vào tầng sinh môn, nghĩa là mặt phẳng thứ tư của Hodge và làm tầng sinh môn phồng to.
Trong thực tế, ngôi thai xuống là một quá trình từ từ, xảy ra song song với sự xoá mở cổ tử cung và cùng với hiện tượng lọt, vì thế trong lâm sàng chúng ta sẽ thấy thì khi hai quá trình lọt và xuống trùng với nhau và không phân biệt được quá trình nào xảy ra trước.

Thường ngôi lọt theo đường kính nào thì sẽ xuống theo đường kính đó trong lòng tiểu khung.

Tại sao trước khi sổ, đầu lại cúi và quay?

Đó là kết quả, một mặt của những cơn co tử cung và thành bụng đẩy mạnh ngôi xuống, và mặt khác, phản ứng của ngôi, làm cho ngôi đã cúi rồi lại phải cúi hơn và quay theo kẽ hở giữa hai cơ nâng hậu môn.

1.4.2. Sổ chính thức
Đầu thai nhi ngửa dần lên, đáy chậu bị phần trán, mặt đè vào làm cho phồng to lên và dãn ra.

Hạ chẩm của đầu thai nhi tỳ vào bờ dưới khớp vệ và dưới áp lực của cơn co tử cung, đầu sẽ ngửa dần để các đường kính hạ chẩm-thóp trước, hạ chẩm-trán, hạ chẩm-cằm tuần tự sổ ra ngoài.
Khi cằm thoát ra khỏi âm hộ là hết thời kỳ đẻ đầu.

Sau khi sổ xong, đầu thai nhi quay 45° từ phải sang trái để trở lại vị trí cũ, chẩm ở vị trí trái trước.

2.2. Thì xuống
Vai trên từ mặt phẳng eo trên xuống mặt phẳng eo dưới theo đường kính chéo phải.

2.3. Thì quay
Vai bắt đầu quay khi chạm vào hoành chậu. Vai chỉ quay 45° để cho đường kính lưỡng mỏm vai trùng với đường kính trước sau của eo dưới. Như vậy, khi vai quay, đầu sẽ quay tiếp 45° nữa, tổng cộng là 90°. Do đó, khi vai quay xong, đầu sẽ nằm ngang (chẩm ở vị trí ngang).

2.4. Thì sổ vai

Dưới áp lực của cơn co tử cung và sức rặn của người mẹ, vai trước sẽ sổ ra trước. Khi vai trước sổ đến bờ dưới cơ delta thì dừng lại và cố định ở đó. Do độ cong của ống đẻ, sự thay đổi của đáy chậu và âm hộ, áp lực của cơn co tử cung và thành bụng sẽ đẩy vai sau sổ ra ngoài. Mỏm vai trước quay quanh bờ dưới khớp vệ, điểm tỳ là bờ dưới cơ delta. Sau khi vai sau sổ xong, vai trước sẽ tiếp tục sổ.

3. Đẻ mông

Cơ chế đẻ mông giống hệt cơ chế đẻ vai, vì đường kính lớn của mông là đường kính lưỡng ụ đùi, đường kính này song song với đường kính lưỡng mỏm vai, nên các thì lọt, xuống, quay và sổ đều hoàn toàn giống nhau.

Trong thực tế, đẻ mông thường xảy ra rất nhanh và dễ dàng.