Khoa sản: Sổ rau bình thường

1. Đại cương

1.1. Sổ rau là giai đoạn thứ ba của cuộc đẻ, sau giai đoạn xóa, mở cổ tử cung và giai đoạn sổ thai. Sổ rau là giai đoạn cuối để đánh giá cuộc đẻ. Nếu sau khi thai sổ, mẹ bình thường thì tiên lượng của người mẹ hoàn toàn phụ thuộc vào quá trình sổ rau, vì mọi biến chứng thường xảy ra trong giai đoạn này. Do đó, để theo dõi và xử lý tốt trong thời kỳ sổ rau, cần phải nắm vững:

Cơ chế bong rau và màng rau.
Các giai đoạn của thời kỳ sổ rau.
Cách theo dõi và xử trí.

Sổ rau là giai đoạn quan trọng nhất của một cuộc đẻ thường. Trong bài này chỉ trình bày về sổ rau bình thường mà không đề cập đến các tình huống sổ rau bất thường.

1.2. Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của bánh rau và tử cung:

Lớp cơ ở thân tử cung có 3 lớp (cơ vòng, cơ dọc và cơ đan). Lớp cơ đan dày và có nhiều mạch máu. Cơ đan của tử cung có khả năng co bóp và co rút rất tốt, có tính đàn hồi.
Bánh rau không có tính chất đàn hồi vì không có tổ chức cơ và sợi chun.
Ngoại sản mạc ở vị trí rau bám có 3 lớp: Lớp đặc ở trên, lớp xốp ở giữa có nhiều mạch máu nên tổ chức rất lỏng lẻo. Khi rau bong, nó sẽ bong tại lớp xốp này. Lớp dưới cùng là lớp đáy (màng rụng nền, basal decidua) nằm sát lớp cơ tử cung.
Trung sản mạc và ngoại sản mạc gắn chặt với nhau nhờ các gai rau bám vào đáy các hồ huyết và các vách ngăn trong hồ huyết ở lớp đặc.

1.3. Cơ chế bong rau

Trước đây, người ta cho rằng trong giai đoạn sổ thai, thai nhi sẽ kéo dây rau xuống làm cho rau bong dần và sổ ra ngoài. Cũng có quan điểm cho rằng rau và màng rau đã được chuẩn bị và bong dần trong giai đoạn cuối của thai kỳ. Rau tiếp tục bong khi chuyển dạ đẻ và sau khi sổ thai, rau bong hoàn toàn. Tuy nhiên, quan điểm này thay đổi từ khi mổ lấy thai được áp dụng rộng rãi. Qua việc mổ và xét nghiệm giải phẫu, cơ chế bong rau được hiểu rõ hơn.

Ngày nay, người ta cho rằng sau khi sổ thai, tử cung co nhỏ lại, diện bám của rau cũng bị thu nhỏ. Tuy nhiên, bánh rau không có tính đàn hồi như cơ tử cung nên phải co rúm lại, dày lên, và bị kéo căng vào lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung. Các mạch máu ở lớp xốp bị rách, gây chảy máu, tạo thành cục huyết sau rau. Trọng lượng của cục huyết cùng với cơn co tử cung sẽ làm bong nốt phần còn lại của rau.

1.4. Cơ chế bong các màng rau

Màng rau bong đầu tiên do tử cung co bóp và co rút, sau đó là do trọng lượng của cục huyết sau rau và bánh rau làm bong nốt các phần màng rau còn lại.

2. NHỮNG HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG TRONG THỜI KỲ SỔ RAU

Trên lâm sàng, thời kỳ sổ rau được chia làm ba giai đoạn hay ba thời kỳ.

2.1. Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý

2.1.1. Hiện tượng sinh lý

Sau khi sổ thai, tử cung co bóp và co rút lại nhưng sản phụ không cảm thấy đau như trong khi chuyển dạ đẻ nên sản phụ cảm thấy thoải mái, dễ chịu và có khi ngủ thiếp đi. Lúc này rau sửa soạn bong hay đang bong nhưng vẫn còn nằm trong buồng tử cung.

2.1.2. Triệu chứng cơ năng

Sau khi thai đã sổ ra ngoài, sản phụ cảm thấy hết đau, thoải mái, nhẹ nhõm, nằm yên hoặc có khi ngủ thiếp đi. Âm hộ lúc này có thể ra một ít máu.

2.1.3. Triệu chứng thực thể

Mạch không thay đổi hoặc hơi chậm lại. Huyết áp vẫn ổn định như trong khi sổ thai. Tử cung co hồi ngang rốn, đổ ra trước, dễ nắn thấy qua thành bụng, mật độ tử cung rắn. Chiều cao tử cung trên khớp vệ 15 cm, chiều ngang đáy tử cung 12 cm. Cuống rau sau khi chảy máu sẽ cầm lại.

2.1.4. Tiến triển

Thời kỳ này kéo dài 10 – 20 phút. Khi tử cung co bóp mạnh hơn, sản phụ cảm thấy đau trở lại là lúc bắt đầu chuyển sang thời kỳ thứ hai.

2.2. Thời kỳ rau bong và rau xuống

2.2.1. Hiện tượng sinh lý

Tử cung bắt đầu co bóp mạnh trở lại, sản phụ lại cảm thấy đau gần như lúc đẻ. Sự co bóp của tử cung làm cho bánh rau và màng rau bong ra, làm chảy máu và tụ lại thành cục máu sau rau. Cơn co tử cung và trọng lượng cục máu sau rau làm cho rau bong hoàn toàn và cơn co tử cung đẩy rau và màng rau xuống đoạn dưới.

2.2.2. Triệu chứng cơ năng

Tình trạng toàn thân của sản phụ vẫn ổn định, không có gì thay đổi. Sản phụ cảm thấy đau lại, nếu đang ngủ thì tỉnh dậy, đôi khi lo lắng.

Âm hộ có thể thấy chảy ra ít máu. Số lượng máu tùy theo kiểu sổ rau (sổ rau kiểu múi chảy nhiều máu hơn sổ rau kiểu màng).

2.2.3. Triệu chứng thực thể

Tử cung co bóp trở lại, đáy tử cung cao dần lên trên rốn, lên tới 18-22 cm nhưng bề ngang đáy tử cung dần dần hẹp lại từ 12 cm còn 9 cm. Đáy tử cung thường lệch về bên phải, mật độ rắn hơn thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý. Dây rau sẽ tụt dần ra ngoài âm hộ.

2.2.4. Tiến triển

Thời kỳ này kéo dài từ 5 đến 10 phút. Rau xuống đến âm đạo và sản phụ có cảm giác mót rặn.

2.3. Thời kỳ rau sổ

2.3.1. Hiện tượng sinh lý

Khi rau xuống đến đoạn dưới tử cung, đoạn dưới phồng lên đẩy đáy tử cung cao lên. Rau xuống đến âm đạo thì màng rau ở đoạn dưới sẽ tiếp tục bong nốt. Lúc này tử cung còn sẽ co bóp thật chặt lại, các lớp cơ dần thật nghẹt lại làm cho các mạch máu bị bóp nghẹt để thực hiện tác mạch sinh lý. Sau khi tạo thành khối an toàn từ cung, cơn co tử cung hết tác dụng và sản phụ lại không cảm thấy đau nữa.

2.3.2. Triệu chứng cơ năng

Sản phụ không cảm thấy đau nữa. Ra máu qua âm đạo nhiều hoặc ít. Rồi bắt đầu có phản xạ mót rặn.

2.3.3. Triệu chứng thực thể

Mạch, huyết áp vẫn ổn định nếu cuộc sổ rau bình thường. Tử cung co bóp và co rút nhỏ lại, mật độ rắn chắc như gỗ để tạo thành khối an toàn, nổi rõ dưới da bụng. Đáy tử cung cao trên khớp vệ 13 cm, chiều ngang khoảng 10 cm.

Âm đạo phồng to, âm hộ hé mở, qua đó có thể nhìn thấy rau (thường là nội sản mạc). Dây rau tụt xuống thấp hơn.

2.3.4. Tiến triển

Nếu sản phụ vẫn nằm trên bàn đẻ, bánh rau và cục máu sau rau xuống đến âm đạo kích thích trực tràng gây phản xạ mót rặn. Nếu sản phụ rặn sẽ làm cho rau tụt ra ngoài. Đó là kiểu sổ rau tự động.

Nếu sản phụ ngồi lên hay đứng dậy, trọng lượng của bánh rau và cục huyết sau rau sẽ kéo bánh rau rơi ra ngoài. Đây cũng là một kiểu sổ rau tự động.

Nói chung sổ rau kiểu tự động không tốt, dễ gây sót nhau rau ở đoạn cuối tử cung.

2.4. Các kiểu sổ rau

Rau bong kiểu nào sẽ sổ rau kiểu ấy. Có mấy kiểu bong rau sau:

2.4.1. Bong rau kiểu màng (kiểu Baudelocque)

Rau bắt đầu bong từ trung tâm ra rìa bánh rau. Cục máu sau rau sẽ tụ lại hoàn toàn ở sau bánh rau. Khi rau bong hoàn toàn và xuống đến âm đạo thì rau và màng rau sẽ ra lộn ngược. Nghĩa là nội sản mạc sẽ ra trước. Bong rau kiểu này không thấy có ra máu kèm lúc sổ rau vì máu cục và máu loãng nằm lại ở phía sau bánh rau và được màng rau bao bọc lại, máu chỉ chảy ra ngoài sau khi rau đã sổ hoàn toàn.

Bong rau và sổ rau kiểu này chiếm tỷ lệ 75%. Đó là kiểu sổ tốt nhất vì ít gây sót rau và sót màng rau.

2.4.2. Bong rau kiểu múi (kiểu Duncan)

Rau bắt đầu bong từ mép bánh rau (ria bánh rau) vào trung tâm bánh rau, nghĩa là bong từ ngoại vi vào trung tâm bánh rau. Máu chảy một phần tụ lại sau rau, một phần tách các màng rau để chảy ra ngoài, nên trong quá trình bong rau sẽ thấy có nhiều máu chảy qua đường âm đạo. Sau khi rau đã bong xong, rau và màng rau rơi xuống đoạn dưới tử cung và âm đạo, mặt nội sản mạc không bị lộn ra ngoài mà mặt ngoại sản mạc ra trước, rồi cục máu sau rau và bánh rau ra cùng một lúc. Bánh rau sẽ sổ ra ngoài giống như cái lá rơi.

Tỷ lệ bong rau và sổ rau kiểu này khoảng 25%. Bong rau kiểu này dễ gây sót rau và màng rau hơn.

2.4.3. Tình trạng của sản phụ sau khi sổ rau

Sau khi sổ rau, tình trạng toàn thân của sản phụ vẫn bình thường. Mạch chậm lại hoặc vẫn không thay đổi, đều, rõ. Huyết áp ổn định. Sản phụ nằm yên, ra máu qua đường âm đạo rất ít hoặc không có. Tử cung co lại thành khối an toàn sau đẻ.

Nếu sau sổ rau thấy chảy máu nhiều hơn mức hình thường qua đường âm đạo ra ngoài cần phải phát hiện nguyên nhân và xử trí ngay. Các nguyên nhân gây chảy máu sau khi sổ rau thường là:

Do tử cung: Tử cung mất khối an toàn, mềm nhão, to lên, đáy tử cung cao dần lên.
Vỡ tử cung, rách cổ tử cung.
Rách âm đạo.
Sót rau.

Một cuộc đẻ lượng máu mất trung bình khoảng 300ml-500ml; nếu lượng máu mất trên 500ml thì là bất thường. Nhưng đối với những sản phụ có tình trạng thiếu máu từ trước cần phải theo dõi sát và xử trí kịp thời mặc dù lượng máu mất chưa quá 300ml.

2.5. Các cách sổ rau

Có ba cách sổ rau:

2.5.1. Sổ rau tự động

Cả ba thời kỳ sổ rau (bong, xuống, sổ) đều diễn biến một cách tự nhiên mà không có sự can thiệp của nữ hộ sinh. Kiểu sổ này không tốt vì dễ gây sót rau và màng rau.

2.5.2. Sổ rau tự nhiên

Hai thời kỳ rau bong và rau xuống xảy ra một cách tự nhiên. Nhưng đến thời kỳ sổ rau thì có sự can thiệp của nữ hộ sinh để lấy rau và màng rau ra (đỡ rau). Kiểu sổ này là tốt nhất vì chủ động và ít sót rau, sót màng rau.

2.5.3. Bóc rau nhân tạo

Cả ba thời kỳ sổ rau đều có sự can thiệp của thầy thuốc hoặc nữ hộ sinh. Do rau không bong theo cơ chế tự nhiên nên phải cho tay vào buồng tử cung để bóc rau và lấy rau, màng rau ra ngoài. Thủ thuật bóc rau cần phải đảm bảo vô khuẩn và giảm đau tốt. Nếu không sẽ gây sót rau và nhiễm khuẩn, hay sản và choáng cho phụ sản. Sau khi bóc và lấy rau ra ngoài, cần tiến hành kiểm soát tử cung ngay.

3. CÁCH XỬ TRÍ TRONG THỜI KỲ SỔ RAU

3.1. Theo dõi

Ngay sau khi sổ thai và cắt rốn, cần phải theo dõi sản phụ thật sát ở các giai đoạn của thời kỳ sổ rau để phát hiện kịp thời các trường hợp chảy máu. Thời kỳ sổ rau trung bình từ 20-40 phút. Khi đó rau đã xuống tới âm đạo và ta có thể chuẩn bị đỡ rau.

Nếu thời gian kéo dài quá một giờ mà rau chưa bong thì cần phải bóc rau nhân tạo.

3.2. Làm nghiệm pháp bong rau

Trước khi đỡ rau, cần phải làm nghiệm pháp bong rau để xem rau đã bong chưa.

Đặt bờ trụ của tay lên bờ trên khớp vệ tương ứng với đoạn dưới tử cung, ấn tay xuống. Theo dõi dây rau ở âm đạo. Nếu dây rau bị kéo lên trên (ngắn lại) là rau chưa bong khỏi tử cung. Nếu dây rau đứng nguyên là rau đã bong và xuống đến đoạn dưới tử cung. Nếu dây rau tụt ra ngoài (dài thêm) là rau đã bong và xuống đến âm đạo.

Hoặc khi cắt rốn, kẹp dây rau sát vào âm môn. Theo dõi trong các giai đoạn của thời kỳ sổ rau sẽ thấy mốc của kẹp cuống rốn ngày càng cách xa âm môn khi rau đã bong.

3.3. Do rau

Nguyên tắc là chỉ can thiệp vào thời kỳ rau sổ. Nghĩa là khi rau đã bong tự nhiên và xuống đến âm đạo, ta chủ động đỡ rau từ âm đạo ra ngoài một cách từ từ bằng trọng lượng của bánh rau.

3.3.1. Thì I

Một tay nhấc kẹp cuống rau lên ngang mức sản phụ nằm. Tay khác đặt vào mặt trước và day tử cung qua thành bụng, day tử cung ra phía sau cho trục của tử cung trùng với trục của đoạn dưới, sau đó day đáy tử cung về phía tiểu khung để bánh rau sổ ra ngoài. Khi bánh rau đã sổ hết thì chuyển sang thì thứ hai.

3.3.2. Thì II

Tay trên thành bụng không đẩy vào đáy tử cung nữa. Đặt bờ trụ của bàn tay trên khớp vệ, vừa ấn xuống vừa từ từ đẩy ngược lên phía mũi ức. Đồng thời tay cầm kẹp cuống rau nâng từ từ dây rau lên để cho bánh rau từ từ rơi xuống và làm bong nốt các màng rau còn lại để sổ ra ngoài.

Nếu màng rau vẫn không bong thì phải đặt bánh rau vào giữa lòng hai bàn tay và quay tròn từ từ bánh rau để phần màng rau còn lại bong khỏi đoạn dưới và sổ ra ngoài.

Hoặc có thể dùng kẹp đài kẹp màng rau chỗ sát âm đạo và kéo từ từ, nhẹ nhàng ra ngoài. Theo lý thuyết, màng rau sót lại dưới 1/4 diện tích thì được coi là bình thường.

3.4. Kiểm tra rau

Mục đích của việc kiểm tra rau là không để sót rau và màng rau gây hậu quả nghiêm trọng trong thời kỳ hậu sản (chảy máu, nhiễm khuẩn).

3.4.1. Kiểm tra màng rau

Kiểm tra xem có đủ màng rau hay không. Nếu đủ, chỗ vỡ ối là một hình tròn đều đặn.
Kiểm tra xem có bánh rau phụ không. Tìm xem trên mặt màng rau có mạch máu chạy từ bánh rau ra không. Nếu có mạch máu chạy ra thì có bánh rau phụ.
Do chỗ ngắn nhất từ ria bánh rau đến chỗ vỡ ối. Bình thường đoạn này dài 10cm. Nếu đo được dưới 10cm thì chẩn đoán hồi cứu là rau tiền đạo.
Kiểm tra tính chất, màu sắc của màng rau xem rau bình thường hay bị nhiễm khuẩn.

3.4.2. Kiểm tra bánh rau

Bình thường bánh rau có từ 15 đến 20 múi rau, mặt múi rau nhẵn bóng, đỏ sậm. Bánh rau hình tròn, đều đặn, dày ở giữa và mỏng dần ra ria bánh rau, không có vết khuyết trên điện các múi rau. Nếu có vết khuyết thì có sót rau.

Kiểm tra về hình dạng và kích thước của bánh rau xem có bình thường không.
Kiểm tra nếu thấy khuyết múi rau hoặc một phần múi rau, bề mặt múi rau rách, rỉ máu thì là sót rau, cần phải tiến hành kiểm soát tử cung.
Kiểm tra xem có vết lõm của bánh rau do khối máu tụ sau rau đè vào trong các trường hợp rau bong non.

3.4.3. Kiểm tra dây rau