Sản Bệnh – Sản Khó: Các chỉ định mổ lấy thai

CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI

1. ĐẠI CƯƠNG

Mổ lấy thai là phẫu thuật mở tử cung để lấy thai, rau, và màng rau qua đường rạch trên bụng hoặc trong một số ít trường hợp qua túi cùng âm đạo.

Cuộc mổ lấy thai đầu tiên diễn ra vào năm 1610, tuy nhiên, mẹ tử vong sau 25 ngày. Đến cuối thế kỷ 19, tỷ lệ tử vong của mẹ trong các ca mổ lấy thai vẫn rất cao (50-85%) do chảy máu và nhiễm trùng. Sanger đề xuất mổ lấy thai theo chiều dọc thân tử cung năm 1882, và Osiander đã mô tả kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung vào năm 1905.

Vào giữa thế kỷ 20, chỉ định mổ lấy thai còn rất hạn chế do rủi ro nhiễm trùng và khó khăn trong gây mê hồi sức. Tuy nhiên, với sự phát triển của phẫu thuật, vô khuẩn, truyền máu và kỹ thuật gây mê, tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng lên đáng kể. Tại Pháp, tỷ lệ này tăng từ 6% (1972) lên 11% (1981).

Tại Việt Nam, trước năm 1954 chỉ mổ thân tử cung, và từ năm 1955-1956 mới bắt đầu mổ lấy thai qua đoạn dưới. Tỷ lệ mổ lấy thai tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh tăng từ khoảng 9% trong thập kỷ 60 lên 23% vào đầu thập kỷ 90.

2. CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI

Các chỉ định mổ lấy thai được chia thành hai nhóm:

1. Chỉ định mổ lấy thai dự phòng (mổ chủ động): Được quyết định khi chưa có chuyển dạ.
2. Chỉ định mổ lấy thai trong thời kỳ chuyển dạ.

2.1. Chỉ định mổ lấy thai dự phòng (mổ chủ động)

Các chỉ định này được xác định trong quá trình theo dõi thai nghén và bao gồm:

2.1.1. Khung chậu bất thường

• Khung chậu hẹp toàn diện: Khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo trên và eo dưới, đặc biệt đường kính nhô-hậu vệ ≤ 8,5 cm.
• Khung chậu méo: Không đối xứng, đo hình trám Michaelis không cân đối, và đường kính nhô-hậu vệ ≤ 8,5 cm.
• Khung chậu hình phễu: Eo trên rộng nhưng eo dưới hẹp, gây khó khăn cho thai khi sổ qua eo dưới. Đường kính lưỡng ụ ngồi < 9 cm cần mổ lấy thai chủ động.

2.1.2. Đường xuống của thai bị cản trở

a. Do mẹ có các khối u tiền đạo:
Các khối u nằm trong tiểu khung ngăn ngôi thai không lọt được, ví dụ:

• Khối u buồng trứng
• U xơ tử cung ở eo hoặc cổ tử cung
• Các khối u ít gặp: u âm đạo, u vòi trứng, u dây chằng rộng, u trực tràng, u bàng quang, tử cung đôi.

b. Rau tiên đạo trung tâm
Phòng ngừa khi chuyển dạ ra máu nhiều ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, nguy hiểm đến tính mạng người mẹ. Phải dựa vào chẩn đoán siêu âm để có hướng mổ lấy thai chủ động.

2.1.3. Tử cung có sẹo xấu

• Sẹo mổ ở thân tử cung lần trước.
• Sẹo do vết khâu vỡ tử cung lần trước.
• Sẹo mổ đã 2 lần hoặc dưới 24 tháng.
• Lần mổ trước vì một lý do nhất thời nhưng lần này ngôi thai không tốt (ngôi ngược, ngôi ngang) hoặc có những biến cố khác (rau tiền đạo).
• Sẹo dính, mỏng, đau khi thăm khám hoặc sẹo nhiễm trùng nhiều.

2.1.4. Nguyên nhân về phía mẹ

• Trong các bệnh tim: ở giai đoạn không bù trừ, có dấu hiệu suy tim thường nặng lên trong khi có thai và khi đẻ. Nếu gây mê hồi sức tốt, mổ lấy thai chủ động sẽ tốt hơn là đẻ qua đường âm đạo.
• Bệnh cao huyết áp, tai biến mạch não, nhiễm độc thai nghén, có thể nguy hiểm cho mẹ và con.
• Âm đạo bị chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không được khâu phục hồi tốt, hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo như mổ sa sinh dục, mổ rò bàng quang – âm đạo, mổ rò trực tràng – âm đạo đã có kết quả tốt.
• Bảo tồn kết quả của phẫu thuật chỉnh hình phụ khoa như tiền sử mổ treo tử cung bị sa, mổ sa sinh dục.
• Các dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có phên giữa làm cho ngôi bất thường (ngôi ngang, ngôi ngược), sau phẫu thuật Strassmann. Các dị tật ở âm đạo như phên ngang, màng ngăn.

2.1.5. Nguyên nhân về phía con

• Thường là một thai suy mạn tính, một tình trạng bị suy dinh dưỡng nặng hoặc bất đồng nhóm máu. Nếu không lấy ra thai, có thể bị chết trong tử cung.

Nên nhớ rằng mổ lấy thai thường ít khi có một chỉ định đơn độc mà hay phối hợp nhiều chỉ định với nhau (theo tài liệu của Pháp tỷ lệ có chỉ định phối hợp chiếm từ 50-70%).

Đối với mổ lấy thai chủ động, dù do nguyên nhân gì, trước khi can thiệp cũng phải xác định chắc chắn thai nhi không có dị dạng. Ở các nước phát triển hiện nay, ngoài các thăm dò về siêu âm, monitor, người ta cần phải làm các xét nghiệm về gen để phát hiện các rối loạn nhiễm sắc thể.

Về thời điểm mổ, ở nước ta chưa có quy định cụ thể nhưng ở Pháp, mổ dự phòng thường được thực hiện trong tuần thứ 39 của thai nghén để đảm bảo chắc chắn thai đã trưởng thành, có khả năng sống tốt khi ra ngoài.

Loại mổ trước thời hạn ở ta chưa phổ biến vì chưa có khả năng phát hiện và nuôi dưỡng trẻ non tháng và bệnh lý.

2.2. Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Những chỉ định mổ lấy thai trong khi chuyển dạ có thể do:

• Một tình huống cấp cứu
• Một tiến triển bất thường của chuyển dạ
• Nguyên nhân bệnh lý nào đó chưa được phát hiện trong thời kỳ trước chuyển dạ, lúc này mới lộ ra.

2.2.1. Chảy máu

2.2.1.1. Rau tiền đạo

• Tất cả những trường hợp rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn đều phải mổ, có khi cần phải mổ cả trong trường hợp thai nhi đã chết để cứu người mẹ vì chảy máu nhiều.
• Rau tiền đạo bán trung tâm và bám mép nên mổ trong các trường hợp sau:
  • Rau tiền đạo bán trung tâm, thai nặng trên 2000g.
  • Sau khi xé rộng màng ối, vẫn còn chảy máu.
  • Sau khi xé rộng màng ối, cổ tử cung không mở hoặc mở chậm và thai nặng trên 2000g.
  • Phối hợp với một ngôi thai bất thường.

2.2.1.2. Rau bong non thể trung bình và thể nặng (phong huyết tử cung rau)

• Trước đây, rau bong non thể trung bình thường được xử trí bằng phương pháp nội sản, luôn theo dõi và nếu không tiến triển tốt, phải can thiệp phẫu thuật.
• Quan điểm hiện nay: rau bong non thể trung bình và thể nặng cần mổ ngay.

2.2.2. Dọa vỡ tử cung

• Những trường hợp chuyển dạ kéo dài, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong tiểu khung và không xuống hơn (loại trừ các trường hợp khung chậu hẹp đã được chẩn đoán rõ ràng, các ngôi bất thường như ngôi ngang, ngôi trán…).
• Trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều sẽ làm cho đoạn dưới tử cung phình to, dọa vỡ, thai bình thường (hoặc có thể đã suy thai) nhưng không thể lấy thai bằng thủ thuật qua đường âm đạo.
• Nói tóm lại, dọa vỡ tử cung thường là do không theo dõi cẩn thận sự không cân xứng, dẫn đến phải phẫu thuật.

2.2.3. Sa dây rau

• Đây là một cấp cứu sản khoa, cần được giải quyết ngay nếu không thai sẽ bị chết.
• Nếu thai đã chết, không còn chỉ định mổ, và có thể chờ đẻ tự nhiên hoặc dùng các thủ thuật qua đường dưới khi cổ tử cung đã mở. Phải chắc chắn thai đã chết trước khi ra quyết định.
• Nếu thai còn sống, đầu ối còn, dây rau sa kèm theo dấu hiệu suy thai và cổ tử cung chưa mở hết, cần mổ lấy thai ngay.
• Nếu đầu ối đã vỡ, thai còn sống, thử đẩy dây rau lên không kết quả, phải chỉ định mổ.
• Khi có chỉ định mổ, phải làm nhanh vì thai dễ suy và chết. Trong quá trình chuyển đến phòng mổ, cần đẩy ngôi lên và bảo vệ dây rau bằng gạc tẩm huyết thanh ấm.

2.2.4. Chỉ định mổ về phía thai

2.2.4.1. Thai to

• Thai to không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên thì phải mổ.
• Loại trừ các trường hợp thai to một phần (não úng thủy, bụng ếch…) để có chỉ định hủy thai.

2.2.4.2. Các ngôi bất thường

• Ngôi vai, ngôi trán (chỉ chẩn đoán khi ối đã vỡ, ngôi đã cố định).
• Ngôi mặt với kiểu thể cằm sau khó có khả năng quay sang cằm vệ.
• Ngôi ngược kèm theo bất thường về khối lượng thai (trên 3 kg ở con so, trên 3,2 kg ở con rạ), đường kính lưỡng đỉnh trên 95mm, hoặc có bất thường về khung chậu.
• Tử cung có sẹo mổ cũ, đầu ngửa nguyên phát.
• Ngôi chỏm sa chi, nếu không thể đẩy chi lên.

2.2.4.3. Thai già tháng

• Khi chẩn đoán thai già tháng, cần đình chỉ thai nghén.
• Nếu nước ối còn tương đối trong, có thể tiến hành đẻ chỉ huy bằng truyền nhỏ giọt oxytocin và theo dõi bằng máy monitoring. Nếu có biểu hiện bất thường, cần mổ lấy thai.
• Nếu nước ối đã cạn hoặc nước ối xanh (biểu hiện suy thai), phải mổ lấy thai ngay.

2.2.4.4. Chửa nhiều thai

• Ở Việt Nam, chỉ định mổ lấy thai trong trường hợp chửa nhiều thai chưa có quy định dứt khoát.
• Người ta khuyến cáo mổ trong các trường hợp sau:
  • Song thai với hai ngôi đầu chèn nhau, đầu thứ nhất không lọt được.
  • Song thai, thai thứ nhất là ngôi ngược, thai thứ hai là ngôi đầu, dễ mắc nhau khi đẻ thai thứ nhất.
  • Chửa từ 3 thai trở lên.
  • Khi có thêm nguyên nhân đẻ khó.

2.2.5. Chỉ định mổ về phía mẹ

2.2.5.1. Chỉ định mổ vì mổ lấy thai cũ

• Loại trừ các chỉ định mổ lấy thai cũ bắt buộc đã được trình bày ở phần trước.
• Nếu lần này thử thách cuộc đẻ không thành công, cần phải mổ lấy thai. Tỷ lệ mổ lấy thai lại chiếm khoảng 50-60%, tỷ lệ này hiện nay có thể cao hơn.

2.2.5.2. Con so lớn tuổi

• Thường là những người con so trên 35 tuổi, lập gia đình muộn, hoặc đã điều trị vô sinh lâu năm.
• Trong quá trình chuyển dạ, nếu có dấu hiệu bất thường (ối vỡ sớm, tầng sinh môn rắn, cổ tử cung mở chậm, rối loạn cơn co…), cần phải mổ lấy thai.

2.2.5.3. Tình trạng bệnh lý của người mẹ

• Tăng huyết áp không được theo dõi tốt.
• Bệnh tim đã suy tim hoặc có nguy cơ phù phổi cấp.
• Thiếu máu nặng.
• Đái tháo đường không được kiểm soát tốt.
• Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn.

2.2.6. Chỉ định do bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ

Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, nếu có những bất thường không cho phép tiếp tục theo dõi để đẻ đường dưới, cần chỉ định mổ lấy thai:

2.2.6.1. Các khó khăn do cổ tử cung không tiến triển

• Cổ tử cung có sẹo xấu.
• Khoét chóp hoặc cắt đoạn cổ tử cung.

2.2.6.2. Các khó khăn do nguyên nhân cơ học

• Thất bại của nghiệm pháp lọt ngôi chỏm.
• Không cân xứng giữa thai nhi và khung chậu do thai to trên một khung chậu bình thường.
• Ngôi cúi không tốt khiến không thể lọt qua dù cổ tử cung đã mở hết.

2.2.6.3. Các đẻ khó do nguyên nhân động lực

• Các đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung. Hiện nay, với sự phát triển của các loại thuốc có khả năng điều chỉnh cơn co tử cung, tỷ lệ đẻ khó do nguyên nhân này đã giảm đáng kể.
• Tuy nhiên, nếu đã sử dụng đúng các loại thuốc tăng hoặc giảm cơn co mà không có kết quả, cần phải xem xét liệu có các nguyên nhân thực thể như khung chậu bất thường, ngôi thai bất thường (ngôi trán, ngôi thóp trước…).
• Khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể, nếu rối loạn cơn co vẫn không thể điều chỉnh bằng thuốc, cần phải chỉ định mổ lấy thai.

2.2.6.4. Thai suy cấp trong chuyển dạ

• Thai suy cấp tính trong quá trình chuyển dạ có thể được xác định qua nghe nhịp tim thai, đánh giá tình trạng nước ối và các phương tiện thăm dò khác như máy theo dõi sản khoa hoặc đo pH máu thai nhi.
• Nếu phát hiện suy thai mà chưa đủ điều kiện để thực hiện các thủ thuật lấy thai qua đường dưới, phải chỉ định mổ lấy thai ngay.

Sơ đồ chỉ định mổ lấy thai trong khi chuyển dạ

3. Kết luận

• Chỉ định mổ lấy thai có thể do những nguyên nhân riêng biệt và cần chỉ định tuyệt đối, nhưng thường các nguyên nhân này lại phối hợp với nhau.
• Chỉ định phối hợp được đưa ra khi có sự kết hợp của nhiều nguyên nhân tương đối. Nếu tách riêng ra, những nguyên nhân này có thể không đủ để can thiệp mổ lấy thai.
• Do đó, chỉ định phối hợp có thể rất rộng, tùy thuộc vào quan điểm của từng nhà sản khoa, và tỷ lệ mổ lấy thai có thể rất khác nhau giữa các trung tâm.