Sản Bệnh – Sản Khó: Chửa Trứng

CHỬA TRỨNG

ĐỊNH NGHĨA

Chửa trứng là bệnh của tế bào nuôi, do các gai rau thoái hóa, sưng mọng lên, tạo thành các túi chứa dịch dính vào nhau như chùm nho, thường toàn bộ buồng tử cung chứa các túi dịch trông như trứng ếch.

BỆNH NGUYÊN

Hiện nay, vẫn chưa rõ nguyên nhân gây chửa trứng. Người ta cho rằng chửa trứng là một hiện tượng thai nghén không bình thường, trong đó các tổn thương đã làm trứng hỏng nhưng gai rau vẫn được nuôi dưỡng bằng máu mẹ, nên vẫn tiếp tục hoạt động chế tiết và hậu quả là dịch tích lại trong lớp đệm rau và tế bào nuôi tăng sinh.

Một số yếu tố gây nguy cơ đáng kể như: tuổi người mẹ, nếu tuổi người mẹ mang thai trên 40 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh tế bào nuôi tăng 5,2 lần khi so sánh với người phụ nữ mang thai ở độ tuổi 21 đến 35. Ngược lại, nếu tuổi người mẹ dưới 20 cũng tăng nguy cơ đáng kể.

Tiền sử thai nghén lần đầu không bình thường cũng làm tăng nguy cơ bệnh.

Tỷ lệ mắc bệnh thường khác nhau giữa các nước, tỷ lệ cao hơn ở các nước Đông Nam Á: Ở Mỹ tỷ lệ gặp chửa trứng là 1:1500 thai nghén, ở Nhật là 1:522 người có thai, Việt Nam: 1:500 người có thai, Philippines: 7:1000 ca đẻ, Malaysia: 2,8:1000 ca đẻ.

BỆNH SINH

Dựa vào tổn thương giải phẫu bệnh lý, người ta phân ra 4 loại bệnh của tế bào…

Nuôi: Chửa trứng, xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi, và khối u ở vị trí rau bám. Ngoài ra, trong chửa trứng người ta phân ra hai loại:

3.1. Chửa trứng hoàn toàn

Là loại chửa trứng trong đó các gai rau phình to, mạch máu lông rau biến mất, lớp tế bào nuôi tăng sinh mạnh, không có tổ chức thai, có sự biến đổi ADN gồm 46, XX chromosoma mà nguồn gốc từ đơn bội thể của người cha không có sự tham gia của trứng.

3.2. Chửa trứng bán phần

Các gai rau phù nề, gồm cả trứng và thai, thai còn sống hoặc đã chết, hoặc một phần thai, màng ối. Chửa trứng bán phần thường được chẩn đoán khi sẩy thai. Chửa trứng bán phần gồm 69 XXY tam bội thể. Khả năng ác tính của chửa trứng bán phần ít hơn chửa trứng hoàn toàn.

TRIỆU CHỨNG

4.1. Ra máu: Là triệu chứng cơ năng quan trọng đầu tiên, thường ra máu sớm trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Huyết thường đen, hoặc đỏ, ra dai dẳng dẫn đến thiếu máu.

4.2. Nghén nặng: Thường biểu hiện nôn nhiều, đôi khi xuất hiện phù, protein niệu.

4.3. Thực thể: Tử cung to, không tương xứng tuổi thai, mật độ mềm, thường tử cung to hơn so với tuổi thai (trừ loại chửa trứng thoái hóa tử cung không to hơn so với tuổi thai). Tim thai âm tính.

Khám âm đạo: Có thể thấy nhân di căn âm đạo, to bằng ngón tay, màu tím sẫm, dễ vỡ gây chảy máu. Khám phần phụ có thể thấy nang hoàng tuyến hai bên, mềm, di động dễ.

Xét nghiệm: Lượng β hCG tăng cao trên 30.000 đơn vị ếch hoặc khoảng 100.000 mlU/ml.

Siêu âm: Có thể thấy nhiều âm vang trong buồng tử cung, không có âm vang thai, có thể thấy hình lỗ chỗ trong khối rau như hình ảnh tuyết rơi, hoặc thấy nang hoàng tuyến hai bên. Ngoài ra, một số phòng thí nghiệm hiện đại có thể giúp chẩn đoán xác định chửa trứng bằng cách phát hiện nồng độ amino peptit, HPL (Human Placental Lactogen), estrogen.

CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng sau đây để chẩn đoán xác định:

Chảy máu dai dẳng, trong 3 tháng đầu của thai nghén
Tử cung to không tương xứng với tuổi thai
Không nắn thấy phần thai hoặc qua siêu âm không có âm vang thai trong tử cung
Có thể có nang hoàng tuyến ở một hay hai bên buồng trứng.
Nồng độ β hCG tăng cao.

5.2. Chẩn đoán phân biệt
Chửa trứng có thể nhầm với:

Dọa sẩy thai thường, tử cung không to hơn tuổi thai, lượng hCG không cao.
Thai chết lưu, tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, có tiết sữa non, hCG âm tính. Tuy vậy, thai chết lưu có thể nhầm với chửa trứng thoái triển. Siêu âm giúp chẩn đoán xác định và phân biệt chính xác.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu không chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời, có thể gây băng huyết do sẩy trứng, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

Thủng tử cung: Do trứng ăn sâu vào cơ tử cung gây chảy máu vào ổ bụng.
Ung thư nguyên bào nuôi: Tỷ lệ thường gặp là 15 đến 27%, có biến chứng thành choriocarcinoma sau chửa trứng.

XỬ TRÍ

Khi đã chẩn đoán là chửa trứng thì phải nạo hút trứng để phòng sẩy tự nhiên gây băng huyết.

Thường dùng máy hút dưới áp lực chân không để hút nhanh, giảm chảy máu. Trong khi hút trứng, phải cắm dây truyền huyết thanh ngọt đẳng trương 5% pha 5 đơn vị oxytocin để giúp tử cung co hồi tốt, tránh thủng tử cung khi nạo và cầm máu. Chỉ ngừng truyền khi hết chảy máu âm đạo.
Sau 2 – 3 ngày, nạo lại lần hai.
Sau nạo phải cho kháng sinh để chống nhiễm trùng.
Cắt tử cung: Thường cắt tử cung đối với những phụ nữ không muốn có con nữa hoặc những phụ nữ trên 40 tuổi. Người ta nhận thấy rằng cắt tử cung dự phòng sau nạo trứng đã giảm tỷ lệ biến chứng ác tính xấp xỉ 3,6% trong số 20% phụ nữ được mổ sau nạo trứng.

Tuy nhiên, sau cắt tử cung vẫn chưa loại trừ được biến chứng ác tính, do đó cần phải được theo dõi nồng độ hCG sau mổ lâu dài.

Ngay sau khi nạo trứng, phải gửi tổ chức nạo để xét nghiệm giải phẫu bệnh lý xem chửa trứng ác tính hay lành tính.
Theo dõi về lâm sàng: Sau nạo, cần khám để theo dõi sự co hồi tử cung, nang hoàng tuyến, và nhân di căn. Nếu tử cung vẫn to, nang hoàng tuyến không mất đi, hoặc thấy xuất hiện nhân di căn thì phải nghĩ đến có biến chứng ác tính. Thời gian theo dõi kéo dài 6 tháng, trong đó 1 tháng khám một lần, từ 6 tháng đến 1 năm khám 2 tháng một lần, và từ 1 đến 2 năm khám 3 tháng một lần.
Theo dõi hCG: Sau nạo trứng, phải định lượng hCG 1-2 tuần một lần cho đến khi âm tính ba lần liên tiếp. Sau đó, cứ hai tháng thử một lần cho đến 1 năm. Biểu đồ theo dõi lượng hCG (hình C).