Thai chết lưu trong tử cung

THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG

Thai chết lưu trong tử cung có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ, dù người mẹ bảo vệ thai rất kỹ. Thai chết lưu được hiểu là trường hợp thai nhi chết và còn lưu lại trong tử cung trên 48 giờ. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân gây ra tình trạng này khó xác định. Thai chết lưu gây ra hai nguy cơ lớn cho người mẹ:

Rối loạn đông máu, dẫn đến chảy máu do đông máu rải rác trong lòng mạch.
Nhiễm trùng nhanh và nghiêm trọng nếu màng ối vỡ lâu.

Ngoài ra, thai chết lưu còn ảnh hưởng đến tâm lý và tình cảm của người mẹ, đặc biệt là những trường hợp hiếm muộn.

1. NGUYÊN NHÂN

Có nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu, và trong nhiều trường hợp, không thể tìm thấy nguyên nhân chính xác.

1.1. Nguyên nhân từ phía mẹ

Các bệnh lý mãn tính: như viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, huyết áp cao…
Các bệnh nội tiết: Basedow, suy giáp, đái tháo đường, thiểu năng hoặc cường năng tuyến thượng thận.
Nhiễm độc thai nghén: từ nhẹ đến nặng đều có thể dẫn đến thai chết lưu, tỷ lệ càng cao khi tình trạng nhiễm độc nặng và không được điều trị đúng cách.
Nhiễm ký sinh trùng và vi khuẩn: sốt rét, giang mai, viêm gan, cúm, sởi… Trong các trường hợp nghiêm trọng, bệnh có thể trực tiếp tác động lên thai hoặc bánh rau.
Nhiễm độc mạn tính, cấp tính hoặc tiếp xúc với tia xạ.
Yếu tố thuận lợi: Tuổi mẹ trên 40, dinh dưỡng kém, lao động nặng nhọc cũng là yếu tố gia tăng nguy cơ thai chết lưu.

1.2. Nguyên nhân từ phía thai

Rối loạn nhiễm sắc thể: chủ yếu gây chết thai dưới 3 tháng.
Thai dị dạng: như não úng thuỷ, vô sọ, phù thai rau.
Bất đồng nhóm máu Rh giữa mẹ và thai nhi.
Thai già tháng: Bánh rau lão hoá khiến thai không được nuôi dưỡng đầy đủ.
Đa thai: trường hợp truyền máu cho nhau hoặc thai bị tiêu biến.

1.3. Nguyên nhân từ phần phụ, tử cung

Dây rốn: các bất thường như thắt nút, quá ngắn, quấn quanh cổ hoặc thân thai nhi, dây rốn bị chèn ép.
Bánh rau: xơ hoá, bong, hoặc có u mạch máu.
Nước ối: đa ối hoặc thiếu ối.
Tử cung dị dạng: kém phát triển, tử cung nhỏ cũng có thể khiến thai nhi bị chết lưu.

2. GIẢI PHẪU BỆNH

Tuỳ theo thời gian thai chết mà có các hình thái bệnh lý khác nhau.

2.1. Thai bị tiêu

Thai chết trong những tuần đầu có thể bị tiêu đi hoàn toàn, chỉ còn lại một bọc nước.

2.2. Thai bị teo đét

Khi thai chết vào tháng thứ 3 hoặc thứ 4, thai sẽ teo lại, da vàng xám, nhăn nheo bọc lấy xương. Nước ối sẽ giảm, cuối cùng khô lại, để lại một lớp sáp trắng bệch bao quanh thai.

2.3. Thai bị ủng mục

Sau khi thai chết được 5 tháng, hiện tượng ủng mục sẽ xảy ra. Thai bắt đầu bị phân hủy, lớp ngoại bì sẽ bong và lột dần từ chân lên đầu. Lớp nội bì chuyển sang màu đỏ tím do thấm hemoglobin. Các nội tạng bị rữa nát, tạo cảm giác mềm yếu khi sờ, xương chồng chéo lên nhau, ngực xẹp, bụng rỗng. Bánh rau trở nên vàng úa, teo lại, và xơ cứng. Màng rau chuyển màu vàng, nước ối ít dần, sánh lại và có màu hồng đỏ. Dây rốn cũng teo nhỏ. Hiện tượng lột da có thể dùng để xác định thời gian thai chết:

Ngày thứ ba: da bàn chân bị lột.
Ngày thứ tư: da chi dưới bị lột.
Ngày thứ tám: da toàn thân bị lột.

2.4. Thai bị thối rữa

Nếu màng ối bị vỡ lâu và thai vẫn lưu lại trong tử cung, nhiễm trùng sẽ diễn ra nhanh chóng và nặng nề, dẫn đến nhiễm độc cho mẹ. Nhiễm trùng có thể lan tỏa rất nhanh, và thậm chí có thể gặp vi khuẩn kỵ khí gây hoại tử sinh hơi trong tử cung. Thai có thể làm nghẽn tử cung, khiến hơi tích tụ, làm tử cung căng phồng và chứa hơi.

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Thai dưới 20 tuần bị chết

Trong nhiều trường hợp, thai chết lưu dưới 20 tuần có thể xảy ra âm thầm, không có triệu chứng rõ rệt, làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn.

Dấu hiệu có thai: Bệnh nhân có dấu hiệu như chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG dương tính trong nước tiểu, và siêu âm thấy thai cùng hoạt động tim thai.
Ra máu âm đạo: Máu ra tự nhiên, ít, không đau bụng, màu đỏ sẫm hoặc nâu đen là dấu hiệu phổ biến khi thai chết dưới 20 tuần.
Tử cung nhỏ hơn tuổi thai: Bệnh nhân có thể thấy bụng nhỏ đi hoặc không to lên mặc dù đã mất kinh lâu ngày.
Khám tử cung: Thể tích tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, đôi khi tử cung chắc hơn so với khi có thai sống.
Xét nghiệm hCG: hCG trong nước tiểu sẽ âm tính sau khi thai chết một thời gian. Thời gian để hCG trở thành âm tính phụ thuộc vào ngưỡng phát hiện của xét nghiệm.
Siêu âm: Đây là phương pháp có giá trị để chẩn đoán sớm và chính xác. Có thể thấy hình ảnh âm vang thai nhưng không có hoạt động tim thai, hoặc chỉ thấy túi ối mà không thấy thai (hình ảnh túi ối rỗng). Trong trường hợp nghi ngờ, nên kiểm tra lại siêu âm sau một tuần để xác định chắc chắn.

3.2. Thai trên 20 tuần bị chết

Triệu chứng khi thai chết trên 20 tuần thường rõ ràng hơn, khiến bệnh nhân phải đi khám ngay. Điều này giúp xác định thời gian thai chết.

Dấu hiệu có thai: Bệnh nhân có dấu hiệu rõ ràng như đã cảm nhận được cử động của thai, bác sĩ đã nghe được tim thai qua ống nghe, và xác định được chiều cao tử cung.
Không cảm nhận được cử động thai: Đây là dấu hiệu chính khiến bệnh nhân lo lắng và đi khám, giúp dễ dàng xác định thời gian tiềm tàng (thời gian thai đã chết).
Vú tiết sữa non: Hiện tượng này có thể làm bệnh nhân chú ý và nhận thấy có vấn đề.
Ra máu âm đạo: Hiếm gặp ở những trường hợp thai chết lưu trên 20 tuần.

Bệnh nhân cảm thấy bung không to lên, thậm chí bé đi nếu thai đã chết lâu ngày.
Nếu bệnh nhân có bị một số bệnh kèm theo như nhiễm độc thai nghén, bệnh tim… thì bệnh sẽ tự thuyên giảm, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn.
Thăm khám thấy:
- Tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi qua hai lần đo khác nhau, do cùng một người đo.
- Khó sờ nắm thấy phần thai.
- Không nghe thấy tiếng tim thai.
Siêu âm cho kết quả chính xác. Không quan sát thấy cử động của tim thai. Đầu méo mó, có thể thấy dấu hiệu hai vòng ở xương sọ thai do da đầu bị bong ra. Nước ối có thể thấy ít, thậm chí không còn. Hiện nay đây là một thăm dò chủ yếu cho chẩn đoán chắc chắn và rất sớm.
Các phương pháp thăm dò X quang như chụp bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối… ngày nay ít còn được sử dụng. Các phương pháp này có thể gây hại cho mẹ, nhất là cho thai nếu thai còn sống. Do đó, người ta chỉ áp dụng các phương pháp này khi đã chẩn đoán là thai lưu, hay thai đã gần đủ tháng.
Trên phim chụp không chuẩn bị có thể thấy:
- Xương sọ bị chồng lên nhau, dấu hiệu Spalding I, xuất hiện khi thai chết độ 10 ngày.
- Cột sống thai bị gấp khúc, dấu hiệu Spalding II.
- Vòng sáng quanh đầu thai, dấu hiệu Devel.
- Có thể thấy bóng hơi trong buồng tim hay mạch máu lớn, dấu hiệu Roberts.
Định lượng fibrinogen trong máu để đánh giá ảnh hưởng của thai chết lưu lên quá trình đông máu. Nếu thai chết vẫn còn ở trong tử cung thì phải định lượng fibrinogen máu hàng tuần. Đây là xét nghiệm quan trọng không thể thiếu trước khi can thiệp lấy thai ra.

4. Chẩn đoán phân biệt

Đối với thai trên 20 tuần chết lưu, chẩn đoán phân biệt ít đặt ra. Đối với thai dưới 20 tuần chết lưu, có thể bị nhầm với:

Chửa ngoài dạ con vì có ra máu đen ở âm đạo, tử cung bé hơn tuổi thai. Thai chết lưu khi sắp bị sảy cũng gây đau bụng.
Chửa trứng, đặc biệt là nhầm với chửa trứng thoái triển. Nhiều khi không thể phân biệt được nếu dựa trên lâm sàng và siêu âm. Chỉ khi nạo và xét nghiệm giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo ra mới cho chẩn đoán xác định được. Bệnh cảnh lâm sàng của thai chết lưu và chửa trứng thoái triển nhiều khi giống hệt nhau.
Tử cung có u xơ, khám thấy tử cung to hơn bình thường kèm theo ra máu âm đạo bất thường.
Thai còn sống, đây là vấn đề hết sức lưu ý vì lúc nào cũng có thể bị nhầm, nhất là khi vội vàng trong chẩn đoán. Tất cả các triệu chứng cơ năng hay thực thể, kể cả thăm dò siêu âm để chẩn đoán thai chết lưu đều có thể bị sai, bị nhầm. Cách tốt nhất để tránh nhầm lẫn đáng tiếc này là không nên vội vàng trong chẩn đoán và xử trí. Nhiều khi cần thăm khám, thăm dò nhiều lần, bởi nhiều người để có chẩn đoán chính xác.

5. Tiến triển

5.1. Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm người mẹ

Thai chết lưu trong tử cung bao giờ cũng gây ra các hậu quả tâm lý, tình cảm cho người mẹ vì:

Mất đi một đứa con đang được mong đợi. Hậu quả tâm lý này càng nặng nề ở những người hiếm con, vô sinh…
Tâm lý lo sợ khi mang cái thai đã chết.

Thầy thuốc cần giải thích cặn kẽ, làm an lòng và thông cảm với người mẹ. Tất cả các vấn đề này cần được làm cẩn thận trước khi can thiệp lấy thai ra.

5.2. Rối loạn đông máu

Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của thai chết lưu. Thromboplastin có trong nước ối, trong tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn người mẹ, đặc biệt là khi tử cung có cơn co hay can thiệp vào buồng tử cung, hoạt hóa quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch.

Quá trình tiêu sinh sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trong máu tụt thấp hoặc không có.
Quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra từ từ. Thời gian tiềm tàng trên 4 tuần và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao.
Quá trình này có thể cấp tính khi các chất gây rối loạn đông máu ồ ạt tràn vào tuần hoàn người mẹ, khi can thiệp vào buồng tử cung hay tử cung có cơn co.

Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ tử cung, máu không đông. Chảy máu xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ. Định lượng fibrinogen rất thấp hoặc không có, các sản phẩm phân hủy của fibrin (FDP) tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố antithrombin III, đôi khi có giảm tiểu cầu.

5.3. Nhiễm trùng khi ối vỡ lâu

Không sợ nhiễm trùng khi còn màng ối, nhưng khi đã vỡ ối, nhiễm trùng sẽ rất nhanh và nặng. Ngoài các vi khuẩn hay gặp như: tụ cầu, trực khuẩn, proteus…, còn có thể gặp vi khuẩn yếm khí như Clostridium perfringens. Nhiễm trùng nặng, lan rộng có thể làm cho mẹ bị choáng nội độc tố, đặc biệt là do vi trùng gram âm.

5.4. Một số đặc điểm chuyển dạ của thai chết lưu

Đầu ối hình quả lê, lòi qua cổ tử cung và thòng vào âm đạo do màng thai không còn khả năng chun giãn. Đầu ối quả lê không giúp ích cho quá trình mở cổ tử cung và có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm độ mở khi khám. Tuy nhiên, không bao giờ được bấm ối khi cổ tử cung chưa mở hoàn toàn.
Nước ối có màu đỏ hồng, đôi khi lẫn nhiều phân su nếu thai bị chết do suy thai mạn tính.
Dù là ngôi gì, thai cũng có thể đẻ qua đường dưới. Nếu thai nằm ngang, cột sống bị gấp lại có thể cho phép thai lọt và sinh được. Khi cần can thiệp, có thể áp dụng các thủ thuật hủy thai như chọc óc, kẹp sọ, hoặc cắt thai.
Sau khi sổ rau, cần kiểm soát tử cung một cách chủ động và có hệ thống vì có nguy cơ sót rau.
Sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân để tránh nhiễm khuẩn.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu nếu có

Nếu fibrinogen giảm thấp, cần điều chỉnh lại trước khi can thiệp lấy thai ra. Các thuốc có thể sử dụng:

Truyền tĩnh mạch Fibrinogen.
Máu tươi toàn phần.
Thuốc chống tiêu sinh sợi huyết như EAC, Transamine…

Một số tác giả Mỹ đã sử dụng Heparin điều trị với liều từ 5000 đến 10000 đơn vị mỗi ngày. Tuy nhiên, phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi và cần nghiên cứu thêm để đảm bảo không gây ra tai biến.

6.2. Nong cổ tử cung và nạo

Phương pháp nạo áp dụng cho các trường hợp thai lưu mà thể tích tử cung bé hơn tử cung thai 3 tháng, hoặc chiều cao tử cung dưới 8 cm. Việc nạo thai lưu khó khăn hơn vì xương thai to và cứng, rau sơ hóa bám chặt vào tử cung. Trước khi nạo, cần giảm đau cho bệnh nhân, dùng thuốc co tử cung và kháng sinh sau thủ thuật. Theo dõi chảy máu sau nạo, thường xuất hiện vài giờ sau thủ thuật.

Nếu có hiện tượng chảy máu sau nạo, có thể điều trị bằng phương pháp nội khoa như truyền fibrinogen, máu, hoặc thuốc chống tiêu sinh sợi huyết. Điều trị nội khoa mang lại kết quả trong hầu hết các trường hợp, giúp bảo tồn tử cung.

6.3. Gây sẩy thai, gây chuyển dạ

Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp thai chết lưu lớn hơn, không thể áp dụng nong và nạo. Có nhiều phương pháp để kích thích thai ra:

6.3.1. Phương pháp đặt túi nước: Không nên áp dụng do nguy cơ nhiễm trùng và vỡ ối.

6.3.2. Phương pháp Stein:

Phương pháp Stein cổ điển gồm việc cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo, dùng estrogen và quinin trước khi truyền oxytocin. Hiện nay, phương pháp này đã được đơn giản hóa, thường tiến hành như sau:

Dùng estrogen (Benzogynestryl 10 mg/ngày) trong 3 ngày liên tục.
Ngày thứ tư, truyền oxytocin tĩnh mạch để gây co tử cung. Liều tối đa là 30 đơn vị oxytocin mỗi ngày, truyền từng đợt trong 3 ngày liên tiếp. Thường thai sẽ được tống ra trong 1-2 ngày đầu tiên.

6.3.3. Truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần:

Truyền oxytocin tĩnh mạch mà không có chuẩn bị trước, kết quả tương tự như phương pháp Stein nhưng rút ngắn thời gian điều trị.

6.3.4. Dùng prostaglandin:

Phương pháp phổ biến nhất hiện nay. Các thuốc nhóm Prostaglandin E2 như Prostine, Nalador, Cervageme được dùng qua đường âm đạo, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch. Cần giữ màng ối đến khi cổ tử cung mở hoàn toàn.

Tại Việt Nam, nhiều cơ sở đã sử dụng Cytotec qua đường uống hoặc đặt âm đạo để gây sẩy thai.

Với tất cả các phương pháp, tỷ lệ thành công cao hơn nếu tuổi thai lớn, tử cung lớn, gần ngày dự kiến sinh. Trong trường hợp gặp khó khăn khi gây chuyển dạ, có thể chờ thêm vài tuần nếu xét nghiệm đông máu bình thường và không có dấu hiệu nhiễm trùng ối.

6.4. Dự phòng thai chết lưu

Dự phòng thai chết lưu là vấn đề phức tạp. Nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân cụ thể, gây khó khăn cho bệnh nhân và thầy thuốc trong những lần mang thai tiếp theo. Cần thận trọng trong chẩn đoán và tránh vội vàng trong xử trí khi đưa thai ra.