Thận Tiết Niệu: Hội chứng thận hư

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Hà Phan Hải An

MỤC TIÊU:

1. Trình bày được nguyên nhân gây hội chứng thận hư (HCTH).
2. Liệt kê và mô tả được một số tổn thương, thí nghiệm mô bệnh học thường gặp trong HCTH.
3. Trình bày được chẩn đoán xác định hội chứng thận hư.
4. Trình bày được chẩn đoán biến chứng của hội chứng thận hư.
5. Trình bày được điều trị hợp chung thận hư nguyên phát.

1. ĐẠI CƯƠNG

– Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu và có thể dẫn ra mỡ.

– Hội chứng thận hư là một tình trạng bệnh lý trong đó thận bị tổn thương gây thoát protein từ máu ra nước tiểu. Thuật ngữ “thận hư” hay “hội chứng thận hư” đã được Friedrich Müller dùng lần đầu vào năm 1906 để gọi những bệnh thận có tổn thương mô bệnh học thận (trên hiện vi quang học) là thoái hóa dạng màng cầu thận trong bình thường không có dấu hiệu viêm.

– Theo số liệu thống kê của tổ chức nghiên cứu bệnh thận ở trẻ em (ISKDC), đối với trẻ em dưới 16 tuổi, tần suất mắc HCTH là 20-50/1000000 trẻ/năm; tần suất mắc bệnh chung là khoảng 155/1000000 người. Tỷ lệ tử vong và biến chứng tuy thuộc rất nhiều vào type tổn thương mô bệnh học, có thể dao động từ dưới 15% đến trên 50% sau thời điểm khởi phát 20 năm.

– Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ, đối với người trưởng thành, tần suất mắc HCTH hàng năm là khoảng 3/1000000 người. Tần suất mắc bệnh chung ở người trưởng thành khó xác định được chính xác do bệnh có thể do một số bệnh lý khác gây ra.

– Ở Việt Nam còn chưa có số liệu thống kê chính xác và đầy đủ về tình trạng bệnh lý này.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

– Người ta cho rằng HCTH nguyên phát có cơ chế sinh bệnh học là sự rối loạn đáp ứng miễn dịch, nhưng bản chất chính xác của quá trình này còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy có sự rối loạn chức năng của tế bào lympho. Một số bệnh nhân có protein mang diện tích dương trong huyết tương và các phân tử protein này có thể trung hòa diện tích 4m trên thành mạch cầu thận. Một số tác giả lại nhận thấy có tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch và cho rằng điều này có thể là do thay đổi số lượng hoặc chức năng tế bào lympho T.

– Vai trò của các cytokine ức chế hay các lymphokin, của hệ thống kinin, của leptin cũng được nghiên cứu. Gần đây hơn, người ta thấy rằng sự thay đổi của các phần tử ceratin béo 16 trên chân 16 có thể biểu hiện mức tăng, đặc biệt là nephrin, podocin và α-actin cũng có vai trò gây xuất hiện protein niệu.

– Nhiều tác giả nghiên cứu còn nhận thấy tốc độ chết của tế bào lympho T trong máu theo chương trình bị tăng lên, và khả năng tự bảo vệ của có thể giảm qua quá trình oxy hóa. Rất hay gặp tình trạng tăng IgE trong máu và phản ứng dị ứng ở những bệnh nhân có đáp ứng với corticosteroid. Ngoài ra một số nghiên cứu còn thấy có vai trò của yếu tố di truyền trong cơ chế sinh bệnh học HCTH nguyên phát.

– Trong điều kiện bình thường, thành mạch cầu thận làm nhiệm vụ của một màng lọc và còn có vai trò như một hàng rào ngăn các phần tử lớn từ huyết tương thoát ra nước tiểu. Màng lọc cầu thận được cấu tạo từ lớp tế bào biểu mô, màng đáy cầu thận và lớp tế bào biểu mô tăng phía ngoài cùng với các chân giả ra từ tế bào trong. Màng lọc mang diện tích 4m² phía, bản thân màng đáy cầu thận cũng có diện tích 4m².

Hình 3.2. Cấu trúc màng lọc cầu thận. Ep: tế bào biểu mô tăng; Ed: tế bào nội mô; MC: tế bào gian mạch; CL: lòng mao mạch; US: khoang niệu.

– Đối với bệnh nhân thận hư, tinh tham mao mạch cầu thận đối với albumin bị tăng lên một cách chọn lọc. Có ít nhất hai giả thuyết để giải thích cho hiện tượng tăng tinh tham chọn lọc với albumin này của mao mạch cầu thận. Giả thuyết thứ nhất là sự thay đổi về thành phần tạo diện tích 4m² của màng đáy cầu thận. Giả thuyết thứ hai là sự thay đổi kích thước các khe lọc, do hiện tượng co kéo, mất các chân của tế bào biểu mô tăng. Ngoài ra có thể còn có vai trò trung gian của màng đáy cầu thận.

– Khi mất nhiều albumin qua nước tiểu, hậu quả là gây giảm albumin máu dẫn đến tình trạng giảm áp lực keo huyết tương. Nước thoát ra khỏi lòng mạch gây phù và làm giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Tình trạng này về mặt lý thuyết sẽ gây giảm lưu lượng máu đến thận và hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin, phối hợp với tăng tổng hợp và tiết hormone chống bài niệu (ADH) gây tăng tái hấp thu Na và nước ở ống thận, kết quả là gây hiện tượng giữ nước, đại ít và phù tăng, có thể kèm các rối loạn khác về nước và điện giải.

– Tuy nhiên, nhiều dữ liệu thực nghiệm lại không hoàn toàn quan niệm truyền thống này. Người ta thấy rằng không phải lúc nào cũng có hiện tượng giảm thể tích huyết tương, ngược lại rất nhiều bệnh nhân thận hư có tăng thể tích huyết tương, nhất là ở người trưởng thành. Thường chỉ các bệnh nhi bị bệnh cầu thận giai đoạn đầu thì có tình trạng giảm thể tích huyết tương. Nhiều nghiên cứu khác cũng thấy hiện tượng tăng nồng độ renin, angiotensin hay aldosteron ngay cả trong giai đoạn giữ Na rất mạnh. Các biện pháp về cơ chế tác dụng của renin nhiều khi cũng hạn chế được tình trạng tái hấp thu Na. Và bên cạnh đó, trên thực tế, các bệnh nhân có đáp ứng với corticosteroid đã bắt đầu có tăng bài niệu trước khi albumin máu tăng đáng kể và trước khi áp lực keo huyết tương có thay đổi. Nhiều nghiên cứu cũng nhận thấy đáp ứng với peptide bài niệu tâm nhĩ (ANP) của bệnh nhân thận hư bị giảm hoặc mất mặc dù nồng độ ANP trong huyết tương có thể cao hơn bình thường. Như vậy có rất nhiều yếu tố tham gia vào quá trình gây phù và duy trì tình trạng phù ở bệnh nhân thận hư.

– Tình trạng rối loạn lipid rất thường gặp ở bệnh nhân thận hư, chủ yếu là tăng cholesterol, triglycerid và lipoprotein (a) máu ở các mức độ khác nhau. Trước đây người ta cho rằng cholesterol máu tăng là do gan tăng tổng hợp lipoprotein chứa apolipoprotein B và cholesterol để bù trừ cho tình trạng giảm áp lực keo huyết tương. Tuy nhiên, sự lý giải này cũng chưa thỏa đáng vì các phần tử lipoprotein lại qua một đêm để làm tăng được áp lực keo huyết tương. Dựa trên các kỹ thuật có thể thực hiện được gần đây người ta nhận thấy tình trạng tăng cholesterol chủ yếu là do giảm quá trình dị hóa chứ không phải do tăng quá trình tổng hợp ở gan. Tình trạng tăng triglycerid máu ở bệnh nhân thận hư cũng có liên quan đến vấn đề rối loạn chuyển hóa và có thể là do mất một chất điều hòa chuyển hóa lipid nào đó qua nước tiểu.

3. NGUYÊN NHÂN

– Người ta chia HCTH ra làm 2 nhóm theo nguyên nhân gây bệnh, để 14 HCTH nguyên phát, chủ yếu nguyên nhân là các bệnh lý cầu thận nguyên phát; và HCTH thứ phát, có nguyên nhân là các bệnh lý khác.

– Nguyên nhân gây HCTH nguyên phát bao gồm:

• Bệnh cầu thận thay đổi tế bào, là nguyên nhân gây HCTH thường gặp nhất ở trẻ em.
• Viêm cầu thận màng, là nguyên nhân gây HCTH thường gặp nhất ở người trưởng thành tại các nước đang phát triển.
• Xơ hóa cầu thận sơ cấp.
• Viêm cầu thận tăng sinh.
• Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch.
• Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch.
• Bệnh thận IgA.

– Nhóm nguyên nhân gây HCTH thứ phát thường gặp là:

• Các bệnh lý di truyền, như hội chứng Alport, HCTH bẩm sinh, bệnh hình cầu liềm, sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình.
• Các bệnh lý chuyển hóa, như đái tháo đường, bệnh thận thoái hóa bột.
• Các bệnh lý miễn dịch, như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Schönlein-Henoch, viêm mạch.
• Các bệnh ác tính, như đa u tủy xương; ung thư phổi, đại tràng, vú và dạ dày; leukemia, u lympho.
• Các bệnh nhiễm trùng, như nhiễm vi khuẩn (viêm niệu đạo, giang mai, lao), virus (HIV, viêm gan B, C), ký sinh trùng (sốt rét, sán mang).
• Các nguyên nhân khác, như thuốc, dị ứng thuốc, sử dụng heroin, có thai, thai ghép.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân thông thường viện vào dấu hiệu phù tăng nhanh trong vài ngày hay vài tuần, mệt mỏi, kém ăn, cảm giác yếu và đôi khi có đau bụng. Các đợt bệnh có thể xuất hiện sau nhiễm trùng đường hô hấp trên.

4.1. Phù là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân thận hư, đầu tiên là ở mặt và hai chân, sau đó trở thành phù toàn thân với nhiều hoặc có thể rất nhiều (chủ yếu kém tràn dịch ra ngoài). Phù tráng, mềm, biểu hiện rõ ở vùng thấp, không đau. Đôi khi có thể có dấu hiệu phi nào. Nhưng trường hợp có biến chứng huyết khối tĩnh mạch có phù kém.

4.2. Đái ít hay gặp ở bệnh nhân thận hư, thường dưới 500ml/ngày.

4.3. Tăng huyết áp, dài mau, suy thận cấp có thể gặp ở một số ít bệnh nhân thận hư nhưng hiếm gặp ở nhóm bệnh nhân có thay đổi tối thiểu cầu thận, hay gặp hơn ở nhóm bệnh nhân có xơ cầu thận, viêm cầu thận màng và viêm cầu thận màng-tăng sinh (có thể tới 50% các trường hợp).

Một số bệnh nhân có thiểu máu, có thể do suy giảm chức năng thận, ngoài ra còn có thể do suy dinh dưỡng vì mất nhiều protein qua nước tiểu kéo dài và mất protein mang nguyên liệu để sản xuất huyết cầu.

4.4. Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu cao, trên 3,5g/24giờ/1,73m²; protein niệu có thể rất cao, có khi đến 30-40g/24 giờ. Có thể thấy trụ trong nước tiểu. Ngoài việc định lượng protein niệu 24 giờ, người ta có thể tính tỷ lệ protein/creatinin trong một mẫu nước tiểu bất kỳ vì chỉ số này tương quan với lượng protein niệu 24 giờ, nhờ đó có thể tránh được sai lệch trong quá trình thu thập nước tiểu.

Một số bệnh nhân có hồng cầu và trụ (trụ trong, trụ hạt, trụ mỡ…) trong nước tiểu; Na niệu giảm, có thể dưới 20mEq/lít.

4.5. Xét nghiệm máu có protein máu giảm dưới 60g/lít, albumin máu giảm dưới 30g/lít. Albumin máu thường giảm nhanh nhưng bệnh nhân có phù to tăng nhanh. Diễn biến protein máu thường thấy tỷ lệ 1: alpha2-globulin.

4.6. Lipid máu rối loạn là triệu chứng rất thường gặp ở bệnh nhân thận hư, diễn hình là tăng cholesterol và triglycerid máu, thành phần HDL-C thường rất thấp hơn bình thường hoặc giảm. Tình trạng rối loạn lipid máu thường được điều chỉnh khi HCTH hồi phục (tự phát hay do thuốc).

4.7. Rối loạn điện giải hay gặp là hiện tượng giảm Na máu, thường do thừa muối khi có phù to.

4.8. Công thức máu có chỉ số hồng cầu, hemoglobin, hematocrit thông giảm, máu lắng thường tăng, tuy nhiên một số trường hợp có tăng số lượng các tế bào máu do hiện tượng cận máu, nhất là ở nhóm bệnh nhân có thay đổi tối thiểu cầu thận.

5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm:

1. Phù.
2. Protein niệu > 3,5g/24 giờ/1,73m² diện tích bề mặt cơ thể.
3. Protein máu giảm dưới 60g/lít, albumin máu giảm dưới 30g/lít.
4. Tăng cholesterol máu > 6,5 mmol/l.
5. Có hạt mỡ lung lay, trụ mỡ trong nước tiểu.

Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ.

6. CÁC THỂ BỆNH TRÊN LÂM SÀNG

Tùy theo các đặc điểm lâm sàng, người ta có thể chia thành HCTH đơn thuần (không kèm biến chứng) và HCTH kèm biến chứng.

Tùy theo các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, người ta chia HCTH thành:

HCTH thể thuần khiết: Khi có protein niệu chọn lọc; kèm theo có phù, tăng huyết áp hoặc suy thận kèm theo.

HCTH thể không thuần khiết: Khi protein niệu là không chọn lọc, có đái máu và/hoặc tăng huyết áp và/hoặc suy thận kèm theo.

7. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC

Mặc dù biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự như nhau, nhưng các tổn thương mô bệnh học lại rất đa dạng và phong phú. Dựa vào tổn thương mô bệnh học của cầu thận, có thể phân loại HCTH thành các thể chính như sau:

7.1. Bệnh cầu thận thể đạm niệu

Trên hình vi quang học, cầu thận trong thể này vẫn có vẻ bình thường, trên hình vi miễn dịch huỳnh quang không có làng đông các phức hợp miễn dịch (hoặc chỉ rất nhẹ ở một số ít bệnh nhân). Các tổn thương cầu thận quan sát được trên kính hiển vi điện tử gồm có hiện tượng phù tế bào biểu mô tạng và mất khe lọc, bề mặt các tế bào biểu mô tiếp xúc trực tiếp với màng đáy cầu thận và các tế bào này thường bị phù nề, phì đại.

7.2. Xơ cầu thận – cục bô hoặc lan tỏa

Trên hình vi quang học có thể thấy tổn thương ở một phần cầu thận, khu trú ở một số cầu thận hoặc lan tỏa ở tất cả hoặc gần như tất cả các cầu thận. Các tổn thương chính bắt đầu từ vùng ranh giới tuy và vô thân rồi lan dần về phía vô thân. Các mảnh xơ hóa thường nằm sát vùng ranh giới cầu thận. Khi bệnh tiến triển, số tiểu cầu bị tổn thương trong một cầu thận và số cầu thận bị tổn thương tăng lên. Dấu hiệu điển hình trên hình vi miễn dịch huỳnh quang là làng đông C3 và IgM ở màng cầu thận bị tổn thương, đôi khi lan ra cả khoảng gian mạch. Trên hình vi điện tử, tổn thương chủ yếu là các quai mao mạch bị xẹp, màng đáy dày lên hoặc tách đôi, khoảng gian mạch nới rộng và gian mạch gian rộng.

7.3. Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

Trên hình vi quang học thấy khoảng gian mạch nới rộng trong đó có tăng sinh tế bào nội mạc (tế bào gian mạch). Có thể kèm theo tăng sinh chất gian mạch. Trên hình vi miễn dịch huỳnh quang hay có các làng đông IgM và có thể cả C3 ở khoảng gian mạch. Trên hình vi điện tử thường không thấy các làng đông đặc trưng.

7.4. Viêm cầu thận màng

Trên hình vi quang học thấy màng đáy dày lên lan tỏa (do các làng đông dị biểu mô). Sau đó xuất hiện các gai nhú trong màng đáy ở vùng đuôi biểu mô. Giai đoạn muộn hơn thấy các gai nhú nằm vị trí trên các làng đông khiến màng đáy bị dày lên và trong lòng mạch xích. Thường kèm theo tăng sinh tế bào. Hình ảnh điển hình quan sát được trên hình vi miễn dịch huỳnh quang là các làng đông dạng hạt chủ yếu chứa IgG và C3 phần lớn đều dàn trải theo mao mạch cầu thận.

7.5. Viêm cầu thận màng – tăng sinh

Trên hình vi quang học thấy cầu thận hoặc gần như tất cả các cầu thận có dày thành mao mạch kết hợp tăng sinh tế bào và chất gian mạch ở các mỹc độ khác nhau, khiến cầu thận có cấu trúc tiểu thùy rõ rệt. Cầu thận nề to ra, khoảng gian mạch nới rộng. Thường có liên kết tế bào tăng sinh ngoài mạch nhỏ phối hợp. Trên hình vi miễn dịch huỳnh quang luôn thấy làng đông C3 dạng hạt thì không đều và khoảng gian mạch. Các làng đông có thể có dạng hạt, gồ ghề hoặc đường thẳng ngắn dọc thành mao mạch và không gian mạch. Trên hình vi điện tử thấy khoảng gian mạch gian rộng do tăng sinh tế bào, chất mim gian mạch và các làng đông đặc trưng.

7.6. Viêm cầu thận tăng sinh ngoài mạch

Trên hình vi quang học thấy có nhiều loại tế bào tăng sinh ở khoảng niệu. Màng đáy mao mạch và màng Bowman có thể dày lên. Bề mặt mao mạch bị chèn ép, có thể bị xếp lại. Có thể thấy xâm nhập tế bào lympho và các tế bào viêm khác vào mô kẽ, đặc biệt là xung quanh cầu thận có liên kết tế bào tăng sinh. Trên hình vi miễn dịch huỳnh quang có fibrin ở khoảng niệu, hầu như không có các immunoglobulin và bồ té ở hầu hết các trường hợp. Trên hình vi điện tử thấy rõ các đặc điểm dày ở màng đáy và màng Bowman. Màng đáy thường gặp khi có bề mặt mao mạch bị xếp.

8. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

– Một số bệnh nhân thận hư nguyên phát có thể tự đình không cần điều trị, hay gặp nhất là nhóm thể nặng và viêm cầu thận màng. Những bệnh nhân có protein niệu ở mức thận hư dai dẳng có thể tiến triển đến suy thận mạn tính sau 5 đến 10 năm. Một số bệnh nhân thận hư do viêm cầu thận hay tái phát và có thể tiến triển đến suy thận mạn tính. Những trường hợp nặng có thể tử vong trong đợt bệnh cấp do các biến chứng như nhiễm trùng, huyết khối tắc mạch… Tiến triển của các trường hợp này giảm dần và nhất là nếu dùng được thuốc thì các dấu hiệu này sẽ mất sau khoảng 3 đến 6 tháng. Khi sử dụng corticosteroid kéo dài hơn, nguy cơ biến chứng sẽ tăng lên và có thể nguy hiểm hơn, như các rối loạn nặng hơn về tinh thần, béo phì, tăng huyết áp, giảm tạo xương, loãng xương, đục thủy tinh thể, tăng huyết áp, tăng đường máu, suy thận, rối loạn mạch máu v.v… Các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamid, chlorambucil, cyclosporin có thể gây độc cho tủy xương. Cyclophosphamid gây rụng tóc, viêm bàng quang chảy máu, không phù niệu có thể giảm hoặc mất kinh, làm giảm khả năng sinh sản; ngoài ra còn có thể gây tăng nguy cơ bị ung thư. Cyclosporin gây độc cho thận. Các thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp cũng có thể gây biến chứng và độc tính kèm theo mỗi loại thuốc.

– Tỷ lệ biến chứng do bệnh phụ thuộc trực tiếp vào loại tổn thương, chẳng hạn bệnh nhân có thay đổi tối thiểu cầu thận rất ít khi có biến chứng, trong khi đó bệnh nhân bị xo cầu thận 6 – cực b, viêm cầu thận màng – tăng sinh và viêm cầu thận màng có tỷ lệ biến chứng cao.

– Suy thận cấp, viêm thận cấp và suy thận mạn có thể gặp ở tất cả các loại tổn thương cầu thận, nhưng hiếm gặp ở những bệnh nhân có thay đổi tối thiểu cầu thận. Tăng huyết áp thường gặp ở những bệnh nhân bị viêm cầu thận màng – tăng sinh và xo cầu thận 6 – cực b.

– Việc mất rất nhiều protein qua nước tiểu có thể gây suy dinh dưỡng ở các bệnh nhân khác nhau, nhất là đối với các bệnh nhân khó đáp ứng với điều trị. Bên cạnh mất albumin, còn có nhiều loại protein mang dinh dưỡng quan trọng (ví dụ transferrin vận chuyển sắt), mất các opsonin có thể liên quan đến tăng nguy cơ viêm phổi, mất một số protein chống đông máu có thể là một trong số các nguyên nhân gây tăng tạo huyết khối… Nhiễm trùng, thiếu máu, rối loạn chức năng tuyến giáp cũng là một số biểu hiện biến chứng thường gặp ở bệnh nhân HCTH.

– Tăng lipid máu mạn tính có thể trở thành nguy cơ quan trọng gây biến chứng tim mạch và còn tham gia vào việc làm tiến triển bệnh thận.

– Biến chứng còn có thể liên quan đến điều trị. Biến chứng thường gặp khi sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch là nhiễm trùng. Việc điều trị ban đầu bằng corticosteroid (prednisolon, prednison) có thể gây nhiều tác dụng không mong muốn ở nhiều mức độ khác nhau tùy thuộc vào liều lượng, thời gian, tần suất dùng thuốc. Trong khoảng 6 tuần điều trị đầu tiên, thường thấy các thay đổi nhẹ đến vừa về tình trạng tinh thần, tăng cảm giác ngon miệng, về mặt dạng Cushing, nhưng khi giảm liều thì các dấu hiệu này sẽ mất.

9. ĐIỀU TRỊ

Điều trị HCTH nguyên phát, việc điều trị bao gồm làm giảm triệu chứng, điều trị đặc hiệu nhằm điều trị biến chứng hệ thống miễn dịch và điều trị các biến chứng nếu có.

9.1. Điều trị triệu chứng

9.1.1. Giảm phù

Bệnh nhân cần ăn chế độ giàu đạm và hạn chế muối. Do bệnh nhân thận hư thường có tình trạng giữ nước và gây phù trong cơ thể, cần thiết cho các loại lợi tiểu như furosemid (Lasix), hydrochlorothiazid (Hypothiazid). Trong một số trường hợp, nhắm lợi tiểu có tác dụng đối kháng aldosteron (aldacton, verospiron, spironolacton) có thể đạt hiệu quả. Đối với các bệnh nhân có suy thận thường dùng furosemid. Liều dùng được điều chỉnh để đạt số lượng nước tiểu mong muốn.

9.1.2. Đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn hiệu dụng

Những bệnh nhân có bằng chứng rõ rệt của tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng cần được bù khối lượng tuần hoàn. Albumin người là dung dịch hiệu quả và an toàn cho những bệnh nhân có albumin máu rất giảm, nhưng có thể gây phù phổi cấp và có giá thành cao. Ngoài ra có thể dùng plasma, các dung dịch keo và dung dịch muối sinh lý để bù lại thể tích dịch trong lòng mạch.

Nếu mất nhiều protein qua nước tiểu (>3g/24 giờ) cần điều chỉnh lượng protein trong khẩu phần ăn hàng ngày đủ bằng nhu cầu protein của cơ thể cộng thêm lượng mất qua nước tiểu mỗi ngày. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh nhân trẻ.

9.1.3. Huyết áp

Các thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển angiotensin II thường được ưu tiên sử dụng. Ngoài ra có thể dùng các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II và các nhóm thuốc hạ áp khác nếu chưa đạt mục tiêu huyết áp cần thiết.

9.1.4. Điều trị rối loạn lipid máu

Quan điểm về điều trị tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân thận hư còn chưa hoàn toàn thống nhất. Việc điều trị có thể mang lại lợi ích nếu bệnh dai dẳng. Các nghiên cứu gần đây nhận thấy bên cạnh việc làm giảm lipid máu, các thuốc nhóm fibrat hay statin đều có tác dụng làm giảm protein niệu. Do vậy hiện nay nhiều tác giả khuyến cáo nên chỉ định thuốc hạ lipid máu sớm cho các bệnh nhân thận hư.

9.1.5. Một số biện pháp điều trị khác

Nên sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau không steroid, chế độ ăn hạn chế protein nhằm làm giảm protein niệu, thuốc chống kết tập tiểu cầu để dự phòng biến chứng đông máu… cũng có thể được xem xét chỉ định tùy từng trường hợp cụ thể.

9.2. Điều trị đặc hiệu

9.2.1. Corticosteroid: prednison, prednisolon hoặc các thuốc corticoid khác với liều toàn thân, thường dùng cho các bệnh nhân thận hư có thay đổi tối thiểu cầu thận, viêm cầu thận tăng sinh gian mạch và xơ cầu thận 6 – cực b.

— Giai đoạn tấn công khởi đầu: 1-2 mg/kg/ngày hoặc 60 mg/m²/ngày ở trẻ em (không quá 80 mg/ngày) uống 1 lần buổi sáng hoặc có thể chia làm 2 lần/ngày trong vòng 4-8 tuần. Có tới khoảng 90% số trẻ em thận hư có thay đổi tối thiểu cầu thận đáp ứng với điều trị và lui bệnh hoàn toàn sau 2 tháng điều trị corticosteroid liều cao. Một số trường hợp có thể phải kéo dài thêm thời gian dùng corticosteroid tấn công. Ngoài đường uống, có thể sử dụng corticosteroid tiêm tĩnh mạch.

— Giai đoạn củng cố: kéo dài khoảng 4 tháng, liều corticosteroid được giảm dần.

— Giai đoạn duy trì: 5-10 mg/ngày có thể kéo dài hàng năm.

9.2.2. Các thuốc ức chế miễn dịch khác: thường sử dụng cho bệnh nhân viêm cầu thận mang có nguy cơ cao (đơn độc hoặc phối hợp corticosteroid) hoặc cho những bệnh nhân hay tái phát, kháng hoặc phụ thuộc corticosteroid.

— Thuốc ức chế tế bào T: cyclophosphamid 2 mg/kg/ngày hoặc chlorambucil 0,15-0,2 mg/kg/ngày; duy trì 4-8 tuần: cyclophosphamid 50 mg/ngày hoặc chlorambucil 0,1 mg/kg/ngày. Cần theo dõi và duy trì số lượng bạch cầu máu không dưới 4,5 G/lít.

— Cyclosporin 4-6 mg/kg/ngày uống chia 2 lần, trong vòng 6-12 tháng.

— Mycophenolat mofetil 1-2 g/ngày.

9.3. Điều trị biến chứng

— Khi có biến chứng có thể cần phải giảm liều, ngưng thuốc tạm thời hoặc đôi khi ngưng thuốc hoàn toàn. Những bệnh nhân có tăng đường máu, tăng huyết áp khi dùng corticosteroid cần được điều trị thuốc phù hợp. Khi có nhiễm trùng cần giảm liều hoặc tạm ngưng thuốc ức chế miễn dịch và cho kháng sinh phù hợp. Một số tác dụng phụ của thuốc có thể được chỉ định điều trị dự phòng, như giảm loãng xương, dự phòng viêm loét dạ dày-tá tràng, điều chỉnh điện giải, uống đủ nước…

— Điều trị HCTH theo phác đồ phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra tình trạng bệnh lý này.

10. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ

– Trên 14m sang cần theo dõi sát số lượng nước tiểu 24 giờ, cân nặng, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng tinh thần của bệnh nhân.

– Đối với các bệnh nhân có diễn biến ổn định và thuận lợi:

• Xét nghiệm protein niệu, cặn thí nghiệm máu, điện giải, đông máu hàng tuần.
• Xét nghiệm kiểm tra chức năng thận (uré, creatinin máu) 2 tuần 1 lần.

– Đánh giá đáp ứng với điều trị:

– Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn khi protein niệu giảm xuống dưới 0,29/24 giờ.

– Bệnh nhân đáp ứng một phần khi protein niệu giảm xuống dưới 3,59/24 giờ.

– Bệnh nhân không đáp ứng khi protein niệu > 3,52/24 giờ sau điều trị tấn công.

– Bệnh nhân phụ thuộc corticosteroid khi protein niệu lại tăng lên có thể dẫn đến suy thận hư khi dừng thuốc.

– Bệnh nhân kháng corticosteroid khi dùng liều tấn công trên 2 tháng (một số tác giả khuyến cáo 4-6 tháng tùy theo tổn thương bệnh học) mà không đáp ứng.