Thận Tiết Niệu: viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu

Chương III. Thận – Tiết niệu

VIÊM CẦU THẬN CẤP SUYÊN LIÊN CẦU

Hà Phan Hải An

MỤC TIÊU

Liệt kê được một số 86 chủng vi khuẩn thường gặp liên quan đến viêm cầu thận cấp suyễn liên cầu và cơ chế sinh bệnh học của tình trạng bệnh lý.
Trình bày được chân đoán xác định viêm cầu thận cấp diễn hình.
Trình bày được các nguyên tắc điều trị cơ bản.
Chỉ định được các xét nghiệm cần thiết và lịch trình thực hiện để theo dõi tiến triển của viêm cầu thận cấp.

1. ĐẠI CƯƠNG

– Viêm cầu thận cấp (VCTC) là một hội chứng gặp ở nhiều bệnh lý có tổn thương viêm cấp ở cầu thận (xuất hiện trong vòng vài ngày hoặc vài tuần), liên quan đến đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với các tác nhân vi khuẩn hoặc không vi khuẩn. Tổn thương cầu thận có thể là nguyên phát, trong đó quá trình bệnh lý chỉ liên quan đến thận, hoặc là thứ phát khi có một bệnh lý toàn thân nào đó gây ảnh hưởng đến thận.

– Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu (VCTCSNLC) là thể bệnh được hiểu biết rõ nhất, thường gặp ở nam giới hơn so với nữ giới (một số tác giả thông báo tỷ lệ nam/nữ là 2/1) và mặc dù có thể gặp ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ nhỏ, nhưng hầu hết các bệnh nhân đều dưới 6-10 tuổi, chỉ có khoảng 10% bệnh nhân bị mắc bệnh ở độ tuổi trên 40. Hiện nay, VCTCSNLC chủ yếu gặp ở những vùng đông dân cư, nhà ở chật chội và điều kiện vệ sinh kém; tình hình mắc bệnh ngày càng giảm ở các nước phát triển (Bắc Mỹ, Trung Âu và Tây Âu…). Ở các nước nhiệt đới, VCTCSNLC thường liên quan đến nhiễm trùng đa, còn ở các nước có khí hậu ôn hòa, tình trạng bệnh lý này thường đi kèm nhiễm khuẩn hầu họng.

– Viêm cầu thận cấp nói chung và đặc biệt là VCTCSNLC có thể hồi phục, tuy nhiên trong quá trình tiến triển có một số trường hợp có thể chuyển thành các thể chứng khác, như viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận mạn tính, hội chứng thận hư. Trong quá trình hồi phục, nhiều trường hợp có thể chuyển thành dạng có protein niệu và hồng cầu niệu không triệu chứng.

– Các chủng liên cầu thường gây VCTC là liên cầu tan huyết nhóm A, hay gặp typ 12 và một số typ khác như 1, 2, 4, 3, 18, 25, 49 sau nhiễm trùng đường hô hấp trên, và typ 47, 49, 55, 57, 2 và 60 sau nhiễm trùng ngoài da.

– Ngoài liên cầu nhóm A còn có các vi khuẩn khác như một số cầu khuẩn, song cầu khuẩn, Mycobacteria, Salmonella typhosa, Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium bovis, actinobacilli. Một số virus (Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, viêm gan B, sởi, quai bị), nấm hay ký sinh trùng (Coccidioides immitis, sốt rét, Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii, giun chỉ, trichinosis, trypanosome) cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến VCTC. Viêm cầu thận cấp còn có thể gặp ở các bệnh nhân có áp xe nội tạng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, các vật ghép hay shunt mạch máu nhiễm trùng, viêm phổi… Các bệnh hệ thống như Lupus ban đỏ hệ thống, ban dạng thấp Schönlein-Henoch, hội chứng urê máu tan máu, cryoglobulinemia, viêm mạch hoại tử, hội chứng Goodpasture, bệnh Wegener, viêm quanh động mạch nuôi; các bệnh thận nguyên phát như bệnh thận IgA, viêm cầu thận màng tinh sinh, viêm cầu thận tiến triển nhanh vẫn cũng là những nguyên nhân gây VCTC thường gặp và cần phải được phân biệt với VCTCSNLC.

2. CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC

– Tuy các biểu hiện lâm sàng, sinh học, hình thái học của VCTCSNLC gợi ý rằng đây là một tình trạng bệnh lý liên quan đến các phản ứng miễn dịch, bản chất chính xác của sự tương tác kháng nguyên – kháng thể hiện còn chưa được biết rõ. Hầu hết các dạng viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu xảy ra qua trung gian miễn dịch, với sự tham gia của các đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể. Có 2 giả thuyết về cơ chế sinh bệnh học của VCTCSNLC bao gồm: 1) các phản ứng miễn dịch được hình thành trong hệ thống tuần hoàn và lưu hành trong máu đến cầu thận gây biến đổi ở cầu thận; 2) các phản ứng kháng nguyên – kháng thể được hình thành tại thận và có thể tương tác với các thành phần của vi khuẩn hoặc với chính các thành phần của cầu thận để gây tổn thương cấu trúc của cầu thận. Các phản ứng miễn dịch chống lại kháng nguyên liên cầu cũng có thể gây đáp ứng tạo kháng thể dịch thể và kéo dài. Các kháng thể liên cầu khuẩn cũng sản xuất ra các protein có ảnh hưởng đến kháng nguyên đặc hiệu. Các kháng nguyên đặc hiệu này có thể xuất hiện đặc biệt ở một số vị trí trên cầu thận bình thường. Theo dòng máu, các kháng nguyên sẽ gắn với những vị trí nổi trên tại cầu thận và gây hoạt hóa bể thể.

– Các kháng thể của cầu thận đi gắn với kháng nguyên liên cầu cũng trở thành các kháng nguyên cố định và gắn với các kháng thể kháng liên cầu trong dòng máu để tạo thành phản ứng miễn dịch. Quá trình cố định bề thể theo con đường kinh điển tạo ra thêm các chất trung gian gây viêm và các tế bào viêm.

– Bên cạnh việc gây tổn thương viêm tại chỗ trên màng đáy cầu thận, các PHMD (phức hợp miễn dịch) còn có thể đi qua màng đáy bị thương tồn tại khoảng dưới dạng biểu mô. Trong thành phần của các PHMD này thường hay có IgG, C3, properdin và C5, chúng có quá trình hoạt hóa bể thể trong VCTCSNLC thường qua con đường: tác động không phải theo con đường kinh điển.

Các PHMD lưu hành trong máu ở giai đoạn bệnh sớm khác với PHMD lắng đọng tại cầu thận.

– Một số cơ chế khác qua trung gian miễn dịch cũng có thể có liên quan đến VCTCSNLC, như đáp ứng miễn dịch mũi, siêu kháng nguyên, tình trạng tự miễn.

3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng lâm sàng

– Đối với viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn, thời gian bị bệnh tiềm tàng có thể kéo dài tới 3 tuần trước khi có dấu hiệu khởi phát. Thời gian này thường là 1-3 tuần sau nhiễm khuẩn hầu họng (trung bình 10 ngày), 3-6 tuần sau nhiễm khuẩn ngoài da (trung bình 2 tuần). Nếu các dấu hiệu lâm sàng của viêm cầu thận cấp xuất hiện trong vòng 1-4 ngày sau khi nhiễm liên cầu thì thường bệnh nhân đã có bệnh thận tiềm tàng.

– Các biểu hiện lâm sàng thường xuất hiện đột ngột, bệnh nhân thường đến khám bệnh với một số triệu chứng không điển hình như mệt mỏi, chán ăn, sốt, đau bụng, đau lưng và với các dấu hiệu điển hình của viêm cầu thận cấp gồm:

Đái máu đại thể (nước tiểu đỏ sẫm), nhưng thường chỉ gặp ở khoảng 30% các trường hợp.
Số lượng nước tiểu giảm.
Phù toàn thân.
Đau đầu, mờ mắt thường liên quan đến tăng huyết áp.
Các biểu hiện ở giai đoạn muộn có thể gặp như:
Co giật, li bì, ngủ gà.
Buồn nôn, nôn, đi tiêu ra máu, ho, khó thở.
Đau lưng, tăng huyết áp.

– Khám lâm sàng thường phát hiện thấy:

Phù: 1-2 triệu chứng thường gặp nhất, thường nhìn thấy rõ ở mặt, mí mắt, tay, chân, một số trường hợp có phù toàn thân và có thể có dịch ở các màng.
Nghe phổi có thể có ran ẩm.
Tăng huyết áp, gặp ở khoảng 80% các bệnh nhân.
Đái máu đại thể.
Tăng cân.
Thiếu niệu hoặc niệu ít.

– Các dấu hiệu khác, như rối loạn tiêu hóa, nôn, rối loạn thần kinh, co giật, thậm chí hôn mê do tăng huyết áp có tổn thương não, nhiễm khuẩn đường hô hấp, các vết 16 ngoài da, ban ngoài da.

– Đối với VCTCSNLC, cần lưu ý rằng không phải tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện lâm sàng điển hình rõ rệt, có rất nhiều trường hợp chỉ biểu hiện lâm sàng nhẹ và còn nhiều trường hợp có biểu hiện tiềm tàng kín đáo. Con số này có thể nhiều gấp 4-5 lần so với số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Do vậy số lượng bệnh nhân thường không được đánh giá đúng mức, nhất là khi có bùng phát. Thông thường các biểu hiện lâm sàng sẽ giảm dần rõ rệt sau khoảng 2 tuần.

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

– Xét nghiệm nước tiểu có protein sẽ lên đến nhiều, thường là protein niệu kháng chọn lọc, 2-3g/ngày. Protein niệu có thể đạt mức thận hư nhưng hiếm gặp, và đây là một dấu hiệu tiên lượng xấu hơn về lâu dài. Ngoài ra còn có tế bào ống thận, hồng cầu (chủ yếu là hồng cầu biến dạng), trụ, có thể có trụ hồng cầu.

– Xét nghiệm máu:

Thường gặp thiếu máu nhẹ (có thể liên quan đến tình trạng hoại tử); nito phi protein (uré, creatinin) máu bình thường hoặc tăng tùy theo tình trạng suy thận.
Kháng thể kháng liên cầu tăng & hầu hết các bệnh nhân viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn.
Antistreptolysin O (ASLO) có thể gặp từ 60-80% bệnh nhân, bắt đầu tăng trong vòng 1-3 tuần đầu, đạt đỉnh sau 3-5 tuần và giảm dần về trị số bình thường sau 6 tháng.
Các kháng thể lưu hành khác có thể gặp: antistreptokinase (ASK), antihyaluronidase (AH), antinicotinamide-adenine dinucleotidase (antiNAD), antideoxyribonuclease B (anti DNA B).
Có thể có rối loạn điện giải (tăng K máu, giảm Na máu).

Giảm mức lọc cầu thận.

Các xét nghiệm tìm đồ khác có thể giúp phát hiện ra nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp là:

Cấy dịch hầu họng hoặc ngoài da.
Cấy máu khi có sốt cao.
Bổ thể (C3, C4) giảm & khoảng 90% bệnh nhân và thường quay trở về trị số bình thường sau khoảng 6 tuần. Nếu sau đó bổ thể vẫn tiếp tục giảm thì gọi nguyên nhân khác.

– Chẩn đoán hình ảnh: X-quang phổi, CT ổ bụng, siêu âm… cần cho hình ảnh đặc hiệu. Có thể thấy hình ảnh tràn dịch trên phim X-quang. Siêu âm có thể thấy kích thước thận tăng nhẹ và tăng âm nhẹ như mô thận.

– Sinh thiết thận là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán phân biệt, tuy nhiên thường được chỉ định trong trường hợp có biểu hiện bất thường cần chẩn đoán phân biệt, chẳng hạn khi có bổ thể máu trong giai đoạn bình thường ở pha cấp hoặc bổ thể máu giảm kéo dài hơn 2 tháng, khi chẩn đoán thận hư, tăng huyết áp kéo dài trên 3-4 tuần, chức năng thận giảm kéo dài hoặc giảm nhanh gợi ý viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch và nhất là khi có các đợt bùng phát rõ rệt.

3.3. Tổn thương giải phẫu bệnh học

3.3.1. Đại thể: hai thận to hơn bình thường, có khi to gấp rưỡi bình thường.

3.3.2. Vi thể

– Cầu thận bị tổn thương viêm cấp tính do sự tấn công của các phản ứng miễn dịch được hình thành tại chỗ hay lan rộng trong cầu thận.

– Đối với VCTCSNLC, hình ảnh tổn thương mô bệnh học đặc trưng trên hiển vi quang học là viêm cầu thận tăng sinh tế bào lan tỏa. Cầu thận cũng có độ phu né và xâm nhiễm các tế bào bạch cầu đa nhân và tế bào đơn nhân trong mạch máu, tăng sinh tế bào niêm mạc và tế bào gian mạch cầu thận. Trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang thấy có các globulin miễn dịch (IgG) và bổ thể (C3) tại các quai mao mạch và khoảng gian mạch cầu thận. Tuy nhiên, trong một số trường hợp hiếm thấy có lắng đọng IgG, hoặc có thể có lắng đọng các thành phần miễn dịch khác như C4, fibrinogen, properdin.

~ Hình ảnh điển hình trên hiển vi điện tử là các lắng đọng điển hình hình giống bầu dục (là các thành phần miễn dịch bị lắng đọng) dưới biểu mô. Đôi khi còn có các lắng đọng ở niêm mạc và trong khoảng gian mạch cầu thận.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào tiền sử nhiễm khuẩn hầu họng hoặc ngoài da, thời điểm khởi phát sau nhiễm liên cầu 1-3 tuần, các dấu hiệu lâm sàng như đái máu đại thể, phù, đái ít, tăng huyết áp; xét nghiệm nước tiểu có protein và hồng cầu (biến dạng), xét nghiệm máu có thể có giảm bạch cầu thể, tăng kháng nguyên kháng liên cầu và hình ảnh điển hình trên mô bệnh học là tăng sinh lan tỏa tế bào niêm mạc và gian mạch, xâm nhiễm tế bào bạch cầu đa nhân và đơn nhân trong mao mạch; các lắng đọng điển hình hình giống bầu dục là dưới niêm mạc và trong khoảng gian mạch cầu thận.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

VCTC không do liên cầu, VCTC do các bệnh hệ thống, bệnh thận IgA, viêm cầu thận màng – tăng sinh, viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch, đột quỵ của viêm cầu thận mạn tính.

5. ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI

5.1. Điều trị

– Phân loại bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em, có tiên lượng tốt và hồi phục, chỉ cần điều trị hỗ trợ. Các thuốc corticosteroid và cơ chế miễn dịch thường không hiệu quả, đôi khi còn gây tác hại cho người bệnh.

– Đối với những bệnh nhân còn có dấu hiệu nhiễm trùng do liên cầu khuẩn, cần cho kháng sinh điều trị liên cầu. Có thể dùng penicillin cho những bệnh nhân không bị dị ứng với penicillin. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc sử dụng kháng sinh sớm không tác động được vào quá trình tiến triển bệnh của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu. Một số ý kiến cho rằng có thể dùng kháng sinh penicillin dự phòng cho những người có nguy cơ khi có dịch hoạc những người thân sống gần với trường hợp chỉ điểm bị mắc bệnh, tuy nhiên các định liệu về dịch tễ học có ra kháng ứng hiệu quả quan điểm này.

– Bệnh nhân nên nghỉ ngơi tại giường trong pha cấp, cần áp dụng chế độ ăn hạn chế muối, nước, và kali cho đến khi nào không còn phù, huyết áp hay tăng nitơ phi protein máu nữa. Các bệnh nhân có tăng nitơ phi protein máu và có nhiễm toàn thân cần ăn chế độ hạn chế protein. Cần tránh hoạt động thể lực mạnh do điều này có thể làm tăng protein niệu, dẫn đến máu và tiểu niệu.

– Dùng thuốc hạ huyết áp khi có tăng huyết áp. Đối với những trường hợp huyết áp tăng, thường các thuốc hạ huyết áp nhóm canxi và giãn mạch ngoại vi thường được lựa chọn sử dụng vì các bệnh nhân viêm cầu thận cấp thường có hoạt tính renin huyết tương giảm thấp, tuy nhiên trong thực tế các thuốc ức chế men chuyển angiotensin vẫn có thể có hiệu quả hạ áp tốt và thường được sử dụng phối hợp với các thuốc lợi tiểu và giãn mạch ngoại vi.

– Các bệnh nhân có biểu hiện tuần hoàn và/hoặc phù ngoài việc hạn chế muối, nước còn cần dùng thuốc lợi tiểu (nhóm lợi tiểu quai như furosemid), hỗ trợ hô hấp khi cần thiết, có thể áp dụng một số biện pháp điều trị hỗ trợ cho các bệnh nhân pha phổi như cung cấp oxy, dùng morphin, giảm lo âu cho bệnh nhân. Đối với trẻ em cần cân nhắc tính đặc thù của lợi tiểu so với hiệu quả điều trị. Nếu có tăng kali máu có mức nguy hiểm, có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm độc urê, nhất là khi bệnh nhân thiếu máu – vô niệu cần chỉ định lọc máu sớm. Các thuốc trợ tim nhóm digitalis thường không hiệu quả và kèm theo nguy cơ bị ngộ độc.

5.2. Theo dõi

– Đối với các bệnh nhân có tiến triển thường lợi tinh trạng có thể hết sau 5-10 ngày, huyết áp trở về gần bình thường sau 2-3 tuần. Protein trong nước tiểu thường hết sau 2-3 tháng, nhưng cũng có thể tồn tại tới 6 tháng. Một số trường hợp còn có những đợt protein niệu thoáng qua trong khoảng 1-2 năm sau khi mắc bệnh. Đái máu đại thể thường hết sau 1-3 tuần, nhưng đái máu vi thể có thể kéo dài đến 6 tháng, thậm chí vài năm. C3 huyết thanh trở về trị số bình thường sau 8-10 tuần. Việc theo dõi cho bệnh nhân bao gồm:

– Ngoài việc khám lâm sàng định kỳ, nên cho các bệnh nhân làm xét nghiệm nước tiểu tối thiểu 2 tuần một lần trong 2 tháng đầu, tiếp đó 4-6 tuần một lần cho đến hết 6 tháng, và 3-6 tháng một lần cho đến 1 năm hoặc đến khi không còn protein và hồng cầu trong nước tiểu, huyết áp trở về bình thường. Nếu kết quả xét nghiệm bình thường có thể ngừng xét nghiệm theo định kỳ sau đó. Tuy nhiên, các dấu hiệu bất thường trong nước tiểu (ví dụ đái máu vi thể) có thể tồn tại nhiều năm.

– Xét nghiệm theo dõi creatinin máu sau 2 tháng, 6 tháng và 12 tháng.

– Theo dõi huyết áp.

5.3. Biến chứng

– Tiến triển đến xơ cầu thận. Mặc dù điều này hiếm khi xảy ra đối với các trường hợp bệnh điển hình nhưng có thể có 2% số bệnh nhân bị tiến triển đến suy thận mãn tính do xơ cầu thận và suy thận giai đoạn cuối sau một thời gian tương đối ngắn.

– Suy thận cấp nặng, cũng hiếm gặp.

– Suy thận mãn tính.

– Hội chứng thận hư.

– Các biến chứng khác chủ yếu liên quan đến tổn thương các cơ quan đích & hệ thần kinh trung ương, hệ thống tim mạch và hô hấp như:

-Tổn thương vĩnh viễn do tăng huyết áp.

– Tổn thương não do tăng huyết áp: rất hiếm gặp.

– Suy tim sung huyết: thường gặp & người có tuổi nhiều hơn so với trẻ em.

– Phù phổi khi có thừa dịch nhiều.

6. Tiến lượng

– Đối với viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, tiến lượng chung là tốt; có tới trên 98% số bệnh nhân không còn triệu chứng sau 5 năm, chỉ khoảng 1-3% số bệnh nhân chuyển thành suy thận mãn tính.

– Trẻ em có tiến lượng tốt hơn người trưởng thành và thường hồi phục hoàn toàn, hiếm khi có biến chứng hoặc tiến triển đến viêm cầu thận mãn tính.

– Người trưởng thành, đặc biệt là những người cao tuổi, hồi phục thường chậm hơn và không hoàn toàn. Mặc dù tái phát rất hiếm gặp, có tới 1/3 số bệnh nhân này sẽ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối về sau. Những bệnh nhân có biến chứng tim mạch, hô hấp hoặc thần kinh thường có tiến lượng xấu hơn, thậm chí có thể tử vong. Dấu hiệu cảnh báo bệnh thận mãn tính là sự xuất hiện protein và hồng cầu trong nước tiểu trên 12 tháng. Do vậy cần có chiến lược theo dõi dài hạn cho các bệnh nhân VCTCSNLC.