Trật Khớp: Giải Phẫu, Nguyên Nhân Và Phương Pháp Chẩn Đoán

TRẬT KHỚP KHUỶU

1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của khớp khuỷu

Diện khớp khuỷu có 3 phần:

– Phần ngoài: Lồi cầu tiếp nối với chỏm quay tạo thành khớp cánh tay – quay.

– Phần trong: Ròng rọc tiếp nối với hõm xích- ma lớn tạo thành khớp cánh tay- trụ.

– Xương quay và xương trụ tiếp với nhau tạo thành khớp quay – trụ trên.

Trật khớp khuỷu là cả 2 xương cẳng tay (hõm xích ma lớn + chỏm quay) trật ra khỏi đầu dưới xương cánh tay (ròng dọc và lồi cầu).

Gấp, duỗi là 2 động tác quan trọng và duy nhất của khớp khuỷu, còn sấp, ngửa là động tác của cẳng tay.

2. Tỷ lệ

Là trật khớp hay gặp, đứng thứ hai sau trật khớp vai, chiếm 20-30% tổng số trật khớp nói chung.

Hay gặp nhất ở trẻ em sau 5 tuổi.

Nữ nhiều hơn nam, tay trái nhiều hơn tay phải.

3. Nguyên nhân, cơ chế

Cơ chế chấn thương: Gián tiếp.

Ngã chống tay, khuỷu duỗi tối đa, cẳng tay ngửa.

4. Giải phẫu bệnh

4.1. Phần mềm

Các dây chằng ở trước trong bị đứt. Rất hiếm khi gặp đứt dây chằng vòng quanh chỏm quay.

Bao khớp bị rách.

4.2. Xương

Có thể gặp tổn thương xương: vỡ một phần của đầu dưới xương cánh tay (vỡ lồi cầu ngoài, lồi cầu trong), mỏm khuỷu.

5. Phân loại

Trật khớp khuỷu ra sau: Hay gặp nhất (90%).

Trật khớp khuỷu ra trước: Do vỡ mỏm khuỷu.

Trật khớp khuỷu sang bên: Do vỡ các lồi cầu.

6. Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng, X quang.

6.1. Lâm sàng

Sau tai nạn bệnh nhân đau khuỷu và hạn chế cơ năng của khớp khuỷu.

Sưng nề khuỷu.

Khuỷu ở tư thế 50 – 60.

Sờ thấy mỏm khuỷu ra sau và lên trên, đầu dưới cánh tay nhô ra trước.

Có dấu hiệu cử động đàn hồi.

Tam giác cân khuỷu bị đảo ngược.

* Lưu ý: Phát hiện các biến chứng về mạch máu và thần kinh, bằng cách kiểm tra vận động, cảm giác ngón tay và mạch quay, trụ.

6.2. Xquang

Chụp khuỷu 2 tư thế thẳng và nghiêng:

– Chẩn đoán xác định trật khuỷu.

– Chẩn đoán gãy xương kèm theo.

7. Các biến chứng

7.1. Biến chứng sớm

Thần kinh: Gặp khoảng 20% liệt thần kinh trụ: Dấu hiệu vuốt trụ, mất cảm giác ngón 4, 5.

Mạch máu: Mạch cánh tay có thể bị chèn ép tỷ lệ khoảng 1%.

7.2. Di chứng

Dính khớp khuỷu gây hạn chế cử động khớp, cứng khớp ở tư thế xấu.

Vôi hoá quanh khớp.

8. Điều trị

8.1. Điều trị trật khớp khuỷu mới

Vô cảm: Vì gặp nhiều ở trẻ em nên chú ý vấn đề gây mê toàn thân.

Nắn:

– Người phụ kéo bàn tay, thẳng trục cẳng tay.

– Người nắn giữ đầu dưới xương cánh tay, dùng các ngón cái đẩy mỏm khuỷu ra trước và xuống dưới, khuỷu gấp dần đến 90.

– Sau nắn: Gấp duỗi khuỷu để kiểm tra.

Bất động: Bột cánh – cẳng – bàn tay, tư thế cẳng tay ngửa, khuỷu 90, để bột 3 tuần.

8.2. Điều trị trật khớp khuỷu cũ (Là trật khớp trên 3 tuần.)

Trật khuỷu dưới 3 tuần: Nắn và bó bột.

Nếu trên 3 tuần: khuỷu ở tư thế xấu (tư thế duỗi). Bắt buộc phải điều trị bằng phẫu thuật.

* Các phương pháp phẫu thuật:

Mổ đặt lại khớp.

Làm cứng khớp ở tư thế cơ năng, nếu trật khớp quá lâu, hỏng hết sụn khớp.

TRẬT KHỚP VAI

1. Đại cương

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của khớp vai

Là một khớp chỏm vì thế biên độ vận động của khớp lớn.

Chỏm to, hõm khớp bé, có một sụn viền quanh khớp để tăng cường cho khớp.

Các phương tiện giữ khớp:

– Bao khớp: Rộng và lỏng lẻo, phía trước mỏng, có các dây chằng tăng cường.

– Dây chằng: là chỗ dày lên của bao khớp. Giữa dây chằng giữa và dây chằng dưới là điểm yếu. Vì thế hay bị trật khớp vai kiểu trước trong, dưới mỏm quạ.

1.2. Tỷ lệ

Trật khớp vai hay gặp nhất ở người trẻ khoẻ, tuổi từ 20 – 40 tuổi.

Chiếm 60% tổng số trật khớp.

Có thể gặp trật khớp vai mới, trật cũ, trật tái diễn.

2. Nguyên nhân, cơ chế

Do ngã chống tay hoặc chống khuỷu, cánh tay dạng, đưa ra sau và xoay ngoài.

Cơ chế chấn thương: Gián tiếp.

Các yếu tố thuận lợi gây trật khớp: Khớp vai có biên độ vận động lớn, chỏm to hõm nông, các dây chằng bao khớp ở trước dưới yếu.

3. Giải phẫu bệnh

Trật khớp làm rách bao khớp phía trước dưới.

Cơ dưới vai rách, đứt gân phần dài cơ nhị đầu.

Chỏm ra trước, dưới mỏm quạ.

Có thể gãy một phần xương của đầu trên cánh tay (mấu động to) hoặc xuơng bả vai (mỏm cùng).

4. Phân loại

4.1. Trật khớp vai mới

* Trật khớp vai trước trong: Hay gặp nhất, gồm:

– Ngoài mỏm quạ (còn gọi là bán trật).

– Dưới mỏm quạ (gặp nhiều # 80%).

– Trong mỏm quạ.

– Dưới xương đòn.

* Trật khớp vai kiểu trên ổ chảo, dưới ổ chảo.

* Trật khớp vai ra sau:

Dưới mỏm cùng vai.

Dưới gai xương bả

(Trật khớp vai ra sau rất hiếm gặp vì có xương bả vai án ngữ)

4.2. Trật khớp vai cũ

Là trật khớp đến muộn trên 3 tuần.

4.3. Trật khớp vai tái diễn

Là trật khớp mà có tần suất trật đi trật lại 10 lần

5. Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng, X quang.

5.1. Lâm sàng

Sau tai nạn bệnh nhân đau, mất cơ năng của khớp vai.

Nhìn:

– Dấu hiệu vai vuông, dấu hiệu nhát rìu.

– Cánh tay dạng 30-40° xoay ngoài.

– Rãnh Delta- ngực đầy lên, không rõ nét.

Sờ:

– Hõm khớp rỗng, sờ thấy chỏm ở rãnh Delta- ngực, ở dưới mỏm quạ.

– Dấu hiệu lò so: Cánh tay dạng 30-40°, ép cánh tay vào thân, bệnh nhân đau, thả tay ra, cánh tay bệnh nhân về vị trí cũ (dấu hiệu Berger)

Đo:

– Thay đổi trục chi trên, chiều dài chi.

– Biên độ vận động khớp giảm hoặc mất hoàn toàn.

5.2. X quang

Để chẩn đoán xác định trật khớp.

Để chẩn đoán gãy xương kèm theo.

6. Các biến chứng

6.1. Xương

Gãy 1 phần xương bả, cổ xương cánh tay, mấu động to…

6.2. Thần kinh

Liệt đám rối thần kinh cánh tay (liệt 3 dây).

Liệt thần kinh mũ gây liệt cơ Delta.

Tổn thương rễ thần kinh: Gây liệt cơ nhị đầu, cơ ở bàn tay.

6.3. Mạch máu

Rất hiếm gặp tổn thương mạch máu (#1%).

6.4. Viêm quanh khớp vai

Bệnh nhân đau vai khi cử động.

Đặc biệt là gây hạn chế cơ năng khớp vai ở người lớn tuổi.

7. Điều trị

7.1. Điều trị trật khớp vai mới

* Nắn:

– Phương pháp Hypocrat: Bệnh nhân nằm ngửa, người nắn ngồi cùng bên với bệnh nhân, cho gót chân của mình vào hõm nách của bệnh nhân, nắm tay bệnh nhân kéo theo trục chi, sau 5 phút khớp tự vào (90% đạt kết quả).

– Phương pháp Kocher: 4 thì.

+ Thì 1: Khuỷ gập 90% kéo thẳng cánh tay.

+ Thì 2: Ép khuỷ vào thân

+ Thì 3: Xoay cánh tay ra ngoài bằng cách đưa cẳng tay ra ngoài tối đa.

+ Thì 4: Đưa cánh tay lên trên và vào trong.

– Một số kiểu nắn khác: ISELIN, Djenalizde, Arlt…

* Bất động: Bất động bằng băng Desault để 3 – 4 tuần. Bệnh nhân trên 40 tuổi băng khoảng 2 tuần, sau đó tập vật lý trị liệu khớp vai.

7.2. Điều trị trật khớp vai cũ

Là trật khớp trên 3 tuần.

Từ 3 – 4 tuần: Nắn thử theo phương pháp Hypocrat.

Từ 4 – 8 tuần: Nắn thử nhẹ nhàng, không cố gắng để nắn vì dễ gây nên gãy cổ xương cánh tay.

Sau 8 tuần: Không còn chỉ định nắn, phải mổ đặt lại khớp.

7.3. Điều trị trật khớp vai tái diễn

Hiện còn nhiều khó khăn.

Phẫu thuật can thiệp phần mềm: Ghép cân căng đùi, tái tạo dây chằng bao khớp.

Phẫu thuật can thiệp xương: Lấy xương chậu để ghép, tạo hình lại ổ chảo.

TRẬT KHỚP HÁNG

1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của khớp háng

Là một khớp chỏm, lớn nhất trong cơ thể.

Là khớp giữa bẹn và mông, có nhiều cơ che phủ vì vậy phẫu thuật vào khớp háng rất khó khăn.

Góc cổ – thân xương đùi: 130°

Nuôi dưỡng chỏm: là động mạch dây chằng tròn, động mạch mũ, và động mạch thân xương đùi. Khi trật khớp, các động mạch này dễ bị tổn thương.

Ổ cối do ba phần của xương chậu (chậu, ngồi, mu) tạo nên. Khi vỡ ổ cối => gây trật khớp háng trung tâm.

Quanh ổ cối có một sụn viền ổ cối tham gia giữ khớp.

Động tác của khớp háng: Gấp duỗi đùi, xoay ngoài, xoay trong, và khép dạng đùi.

2. Dịch tễ học

2.1. Tỷ lệ

Gặp nhiều ở người trẻ khoẻ: 20 – 30 tuổi, ít gặp ở trẻ em và người già.

Chiếm 5% tổng số của trật khớp nói chung.

Nam nhiều hơn nữ (5/1)

2.2. Nguyên nhân, cơ chế

Do chấn thương hay gặp nhất. Lực truyền từ gối qua đùi vào khớp háng =>gây trật khớp.

Do viêm xương khớp háng.

Do trật khớp háng bẩm sinh.

3. Giải phẫu bệnh

3.1. Xương khớp

Chỏm thường trật ra sau lên trên (kiểu chậu).

Đứt dây chằng bao khớp, đặc biệt là đứt dây chằng tròn.

Khoảng 40% có vỡ trần ổ cối.

Có thể gặp gãy cổ xương đùi kèm theo.

3.2. Cơ

Phần lớn cơ vùng đùi, vùng chậu bị đụng dập, tụ máu.

3.3. Mạch nuôi chỏm

Đứt động mạch dây chằng tròn, chèn ép và đụng dập động mạch mũ.

4. Phân loại, phân độ

4.1. Phân loại

Có 5 loại trật khớp:

– Kiểu chậu: Lên trên, ra sau, gặp 85%.

– Kiểu mu: Lên trên, ra trước.

– Kiểu ngồi: Xuống dưới, ra sau.

– Kiểu bịt: Xuống dưới, ra trước.

– Trật khớp háng trung tâm: Chỏm xương đùi chui qua ổ cối vỡ, vào tiểu khung.

4.2. Phân độ

Độ 1: Trật khớp vững (sau khi nắn không còn trật lại)

Độ 2: Trật khớp kèm vỡ một phần chỏm, hoặc một phần ổ cối, nhưng sau khi nắn: khớp vững.

Độ 3: Tổn thương như độ 2, nhưng khớp không vững, bị trật lại.

Độ 4: Trật khớp kèm gãy cổ xương đùi.

* Độ 3 và độ 4: Bắt buộc điều trị phẫu thuật.

5. Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng và X quang.

5.1. Lâm sàng

Đau vùng tam giác Scarpa, mất cơ năng của khớp.

Khám xét theo trình tự có các triệu chứng điển hình tuỳ kiểu trật:

– Mấu chuyển lớn lên cao so với đường Nélaton-Roser.

– Có dấu hiệu lò xo (dấu hiệu Pitton)

– Trật kiểu chậu: Gấp đùi ít, háng khép và xoay trong.

– Trật kiểu mu: Gấp đùi ít, háng dạng và xoay ngoài.

– Trật kiểu ngồi: Gấp đùi nhiều, háng khép và xoay trong.

– Trật kiểu bịt: Gấp đùi nhiều, háng dạng và xoay ngoài.

5.2. X quang

Chụp lấy hết xương chậu.

– Mất vòng cung cổ- bịt.

– Góc cổ – chỏm xương đùi: bình thường (chẩn đoán phân biệt: gãy cổ xương đùi => mất vòng cung này ).

6. Biến chứng

6.1. Hoại tử chỏm: (Tỷ lệ 5 – 10%)

Hay gặp với những trật khớp háng cũ do tổn thương mạch nuôi dưỡng chỏm.

Do chỏm bị tỳ đè vào vị trí khác làm chỏm bị méo mó,thoái hoá.

6.2. Thoái hoá khớp: (20 – 30%) gặp ở trật khớp háng trung tâm vì ổ cối bị méo mó, can xấu.

6.3. Vôi hoá quanh khớp

Gây ảnh hưởng tới cơ năng của khớp.

6.4. Dự phòng các biến chứng

Nắn sớm với trật khớp háng mới.

Phẫu thuật sớm với trật khớp háng cũ, trật khớp háng trung tâm.

7. Điều trị

7.1. Điều trị trật khớp mới

* Nắn:

– Phương pháp BOEHLER:

+ Gây mê toàn thân.

+ Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn nắn, cố định đai chậu vào bàn nắn, háng và gối gấp 90°.

+ Người nắn ngồi cùng bên với bệnh nhân.

+ Một đai vải quàng qua cổ người nắn và qua gối bệnh nhân.

+ Kéo thẳng đùi lên trời, đè cẳng chân bệnh nhân xuống tạo nên lực chính qua đai vải. Tuỳ theo kiểu trật mà khép háng hoặc dạng háng cho phù hợp.

– Phương pháp KOCHER: Tương tự như phương pháp BOEHLER nhưng cho gối người nắn vào khoeo bệnh nhân.

– Phương pháp DJENALIDZE: Hiện nay ít làm. Gây mê, cho bệnh nhân

nằm sấp chân thõng, khớp tự vào.

7.2. Điều trị trật khớp háng trung tâm

* Bất động:

Bột chậu lưng chân để ba tuần (nếu có gãy xương kèm theo)

Buộc chéo hai cổ chân với nhau.

7.3. Điều trị trật khớp háng cũ

Mổ kết hợp xương: ổ cối vỡ nặng, di lệch nhiều, bệnh nhân trẻ thì phải mổ sớm để nắn và kết hợp xương bằng nẹp vít.

Kéo liên tục: Gây mê bệnh nhân, kéo chân bên trật theo trục chi dưới, kiểm tra chiều dài hai chân bằng nhau là được (mục đíc là để chỏm ra khỏi tiểu khung, về vị trí cũ). Sau đó xuyên kim qua lồi cầu đùi kéo liên tục với trọng lượng bằng 1/6 trọng lượng cơ thể, kéo trong ba tuần.

Nếu dưới 3 tuần (4 – 21 ngày): Kéo liên tục 10 ngày, sau đấy nắn thử nhẹ nhàng.

Nếu trên 3 tuần: Mổ để đặt lại khớp.

Nếu trật khớp lâu năm: Đã có sự thích nghi với một khớp tân tạo ở cánh chậu, không nên mổ đặt lại khớp, mà phẫu thuật đục xương dưới mấu chuyển sửa lại trục chi.